(Antithrombotic therapy in older patients)

V tomto suplementu Cor et Vasa je uveden v souladu se zavedenými pravidly český překlad odborného stanoviska Evropské kardiologické společnosti (ESC), které je zaměřeno na akutní, periprocedurální a dlouhodobou antitrombotickou léčbu u starších pacientů. Stárnutí populace v západních zemích je samozřejmě spojeno také s narůstajícími počty starších nemocných, kteří vyžadují antitrombotickou léčbu. Volba nejvhodnějších antitrombotik je však u starších nemocných komplikována řadou faktorů: (i) jedinci ve vyšším věku byli nedostatečně zastoupeni v řadě klinických studií, a proto současná evidence pro tuto populaci je často nedostatečná; (ii) starší nemocní mají více komorbidit, které je třeba zohlednit při výběru optimální léčby; (iii) vyšší věk je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro krvácivé komplikace; (iv) u starších jedinců je třeba vždy zohlednit celkový biologický stav, faktory křehkosti („frailty“) a dlouhodobou prognózu. Považujeme proto za velmi přínosné věnovat specifi cká doporučení pro volbu nejvhodnější antitrombotické léčby právě u této populace. Odborné stanovisko ESC autorů Adreotti a spol. přináší podrobný přehled této problematiky. Lze velmi ocenit důraz na individualizaci léčby u starších pacientů, která je jistě ještě důležitější než u mladších jedinců. Autoři stanoviska citlivě zohledňují především vyšší riziko krvácení a z tohoto pohledu doporučují volit strategii antitrombotické léčby se zásadním ohledem na bezpečnost a minimalizaci rizika komplikací. Velký důraz je kladen také na zlepšení adherence k léčbě a na mnoha místech textu je uvedeno doporučení k užívání fi xních kombinací léků. Autoři českého překladu se zcela ztotožňují s většinou doporučení uvedených v originálním textu. Přesto nelze nezmínit některé body, které považujeme přinejmenším za diskutabilní. Především nepovažujeme za odůvodněné zvažovat preferenci prasugrelu před ticagrelorem u nemocných s akutním koronárním syndromem (AKS) na základě výsledků dominantně jediné klinické studie ISAR-REACT 5. Nejen že v této studii nebylo dostatečné zastoupení starších pacientů, ale především studie srovnávala dvě různé léčebné strategie (předléčení vs. nepředléčení inhibitorem P2Y 12 ), nikoli ticagrelor s prasugrelem a této studii se vytýká řada dalších metodologických nedostatků. Za další diskutabilní doporučení považujeme podávání trojité antitrombotické léčby po dobu jednoho až dvou týdnů po AKS u nemocných vyžadujících dlouhodobou antikoagulaci, což je agresivnější postup ve srovnání s G uidelines ESC pro AKS bez elevací úseku ST, kde je doporučená doba trojité léčby do 7 dnů (za hospitalizace) bez ohledu na věk. S vědomím nedostatečné evidence se domníváme, že právě u starších jedinců s vyšším rizikem krvácení může být kratší doba podávání trojité léčby spojena s klinickým benefi tem. Bez ohledu na výše uvedené námitky však odborné stanovisko ESC pro antitrombotickou léčbu u starších nemocných představuje komplexní pohled na tuto problematiku a může být dobrým návodem pro volbu optimálního postupu a cestou ke zlepšení výsledků léčby u starších nemocných.