Risques associés à l’acquisition d’un automate de dispensation nominative : analyse après dix ans de mise en service au sein d’une pharmacie à usage intérieur

Objectif

Notre pharmacie à usage intérieur a fait l’acquisition d’un automate de dispensation nominative pour sécuriser le circuit du médicament. Le but de cette analyse est de sécuriser le nouveau circuit en identifiant les risques associés à la mise en place du robot.

Méthodes

Un groupe de travail a été créé et la méthode d’analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) a été choisie. Cette méthode d’analyse des risques a priori permet l’identification exhaustive des modes de défaillance d’un processus et de leurs gravités, fréquences et détectabilités. Le produit de ces trois cotations détermine l’indice de criticité des modes de défaillance dont la valeur permet de hiérarchiser les risques.

Résultats

Le processus a été délimité de l’analyse de la prescription jusqu’à la livraison dans les unités. Six étapes et 33 sous-étapes ont été identifiées. Au total, 75 modes de défaillance ont été déterminés : 67 % peuvent entraîner une erreur médicamenteuse. Le groupe de travail a identifié puis priorisé les mesures barrières à mettre en place. Il a été décidé de se concentrer sur les modes de défaillance ayant une criticité élevée et moyenne.

Conclusions

Cette analyse a permis d’identifier les faiblesses du nouveau processus suite à l’installation de l’automate. Les sous-étapes identifiées comme le plus à risque sont l’analyse de prescription et les compléments manuels des piluliers. L’AMDEC est une méthode efficace et facile à mettre en place, elle permet la mise en commun des idées des différents professionnels pour être le plus exhaustif possible.

Objectives

Our hospital pharmaceutical department acquired an automated drug dispensive system to secure the medication management, from the dispensation to the administration process. The aim of our study was to secure the new circuit by identifying the risks associated with the implementation of the robotic system.

Methods

A working-group was set-up and the use of the Failure Modes, Effects and Criticality Analysis (FMECA) method was decided. FMECA is a proactive risk assessment tool that allows the identification of all potential failures. It relies on the identification of failure modes and their severity, frequency and detectability. The product of the three ratings determines the criticality of the failure mode and allows to rank the failure modes according to the criticality: from low, to intermediate and high.

Results

The process was delimited from drug analysis to medication delivery to the wards. Six steps and 33 sub-steps were identified. In all, 75 failure modes were identified, 67% of which could lead to a medication error. The working-group identified and prioritised corrective measures to implement. It was decided to focus on the failure modes with a high and intermediate criticality index.

Conclusions

This analysis allowed us to highlight weaknesses is the new process created with the implementation of the robotic system. The sub-steps the more at risk are prescription analysis and pillboxes’ manually addings. FMECA is an effective tool easy to implement that allows the pooling of ideas and to be exhaustive in the identification of failure modes.