Actuación ante la coagulación parcial o total del circuito extracorpóreo

INTRODUCCIÓNLa coagulación parcial o total del circuito extracorpóreo es una incidencia relativamente frecuente, fácil de detectar y que se debe solucionar de forma rápida, eficaz y segura para garantizar el adecuado desarrollo de la sesión de hemodiálisis (HD).Aunque no es una complicación grave, la coagulación completa del circuito extracorpóreo puede acarrear molestias y retraso en la finalización de la sesión, además de la perdida de entre 350-500 cc de sangre para el paciente, y un tiempo de intervención para enfermería nada desdeñable.Las causas que con mayor frecuencia afectan a la coagulación del circuito extracorpóreo son las relacionadas con la anticoagulación: heparinización insuficiente (mal ajustada) o no administrada (por error o por indicación de HD sin heparina), con los problemas de flujo sanguíneo: paradas frecuentes de la bomba de sangre por disfunción de los catéteres, flujo sanguíneo bajo, así como el paso de HD con bipunción a unipunción de forma transitoria, con factores relacionados con el paciente: fiebre, hemoglobina y/o proteínas totales muy elevadas, o con un cebado incorrecto del dializador. Su detección precoz puede minimizar los posibles riesgos reales o potenciales. OBJETIVOS❱ Detectar cambios en las presiones del circuito monitorizadas, presión venosa (PV), presión arterial (PA), y presión transmembrana (PTM) que puedan indicar que se está produciendo coagulación.❱ Actuar rápidamente ante una coagulación parcial para minimizar la pérdida de sangre.❱ Cambiar el circuito extracorpóreo con la mayor seguridad para el paciente. COMPETENCIAS ESPECÍFICAS❱ Realizar un correcto cebado del dializador según las recomendaciones del fabricante.❱ Individualizar el flujo óptimo del acceso vascular (AV) del paciente.❱ Conocer las recomendaciones para el mantenimiento del circuito cuando hay contraindicación para la administración de anticoagulantes al paciente.❱ Saber interpretar las modificaciones de los cambios de las presiones monitorizadas monitorizadas: presión venosa (PV), presión arterial (PA) y presión transmembrana (PTM).❱ Realizar la sustitución de las líneas y/o dializador con las mínimas pérdidas hemáticas para el paciente.❱ Restablecer la sesión de HD, sin perder la programación inicial.❱ Valorar la posible pérdida hemática del paciente. PERSONAL IMPLICADO❱ Enfermero/a y Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). MATERIAL NECESARIO❱ Equipo de protección individual: guantes, mascarilla, gafas.❱ Elementos a cambiar del circuito: dializador, líneas de sangre.❱ Pinzas tipo Kocher.❱ Solución salina fisiológica (si precisa).❱ Recipiente de recogida de suero de cebado (en caso de no estar incorporado al monitor el drenaje del líquido de cebado).❱ Contenedor de recogida de residuos. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO1. Realice un correcto lavado de manos antes y después de cada intervención sobre el paciente o su entorno.2. Informe al paciente la técnica que se va a realizar; intentando transmitir seguridad y confianza.3. Descarte, ante una elevación brusca de la PV, extravasación en la zona de punción de la aguja venosa o acodamiento en la línea venosa.4. Visualice la cámara venosa, si hace falta parando la bomba de sangre, y busque signos de coagulación en la misma.5. Realice un lavado del circuito con solución salina para comprobar a qué nivel y en qué grado se está produciendo la coagulación.6. Devuelva la máxima cantidad de sangre y sustituya la parte del circuito coagulada, de la siguiente forma:   ❚ Línea de sangre arterial o venosa   ❚ Pare la bomba de sangre.   ❚ Pince la línea coagulada y el tubo de la aguja o conector de la vía del catéter correspondiente.   ❚ Desconecte la línea del tubo de la aguja y del dializador.   ❚ Compruebe rápidamente la permeabilidad de la aguja o catéter y anticoagúlelo mientras cambia la línea de sangre.   ❚ Coloque la nueva línea y cébela lo antes posible.    ❚ Dializador (cuando se coagula el dializador, lo habitual es que haya que cambiar todo el circuito de sangre):   ❚ Recupere la sangre del circuito extracorpóreo evitando hacer presiones o maniobras bruscas en el dializador.   ❚ Deje las agujas del paciente o catéter anticoaguladas para evitar su coagulación.   ❚ Proceda a montar y cebar un nuevo circuito extracorpóreo, de acuerdo a las indicaciones del monitor.7. Compruebe la permeabilidad del AV.8. Proceda a la conexión del paciente y reinicie la sesión de HD como estaba programada.9. Deseche el material utilizado en el contenedor adecuado.10. Verifique que el monitor y/o el entorno del paciente, quedan sin restos de sangre.11. Compruebe que no haya alteraciones hemodinámicas (tensión arterial, frecuencia cardíaca) en el paciente y reanude la diálisis.12. Registre la tarea realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo.13. Comunique el evento adverso al sistema de notificación de su centro. SEGURIDAD DEL PACIENTE❱ Comprobar la administración de la heparina inicial y horaria, así como el correcto funcionamiento de la perfusión continua, cuando se utiliza este procedimiento.❱ Ajustar el flujo de sangre efectivo al ideal prescrito.❱ Aumentar dosis de heparina ante continuas paradas de bomba de sangre y/o déficits de flujo.❱ Aumentar heparina cuando se forman coágulos en cámaras durante tres sesiones seguidas.❱ Respete en todas las maniobras de desconexión y conexión del paciente, así como durante el cebado del nuevo circuito, todas las medidas de asepsia de obligado cumplimiento descritas en los procedimientos 3.2, 3.5, 3.12 y 3.13 de este manual. OBSERVACIONES/PRECAUCIONES❱ El aumento de la PV es el indicador más sensible para la detección precoz de la coagulación del circuito sanguíneo.❱ En la HD con unipunción, hay que reevaluar las necesidades de anticoagulación, ya que en este procedimiento el flujo es discontinuo con breves paradas de las bombas arterial y venosa, lo que condiciona mayor probabilidad de coagulación del circuito sanguíneo.❱ En el caso de que no se haya podido recuperar la totalidad de la sangre del circuito extracorpóreo, es recomendable realizar determinación de niveles de hemoglobina y hematocrito, para valorar la pérdida de sangre, especialmente en los circuitos de unipunción por su alto volumen de cebado. ❱ Durante la reinfusión para la desconexión del paciente de un circuito parcialmente coagulado, vigile la PV y suspenda la reinfusión desechando el contenido del circuito, cuando los valores de esta presión sean muy elevados, por el riesgo de infusión de algún trombo al paciente.