Quelles explorations génétiques pour caractériser et prendre en charge les malformations vasculaires ?

L’identification des anomalies génétiques en cause dans les malformations vasculaires (MV) a permis une meilleure compréhension de ces affections. En pratique, la caractérisation génétique des MV n’est généralement pas nécessaire au diagnostic, qui est clinique. Elle est surtout importante pour le conseil génétique en cas de suspicion de forme familiale, et pour déterminer l’indication d’un traitement ciblé. Les MV sont le plus souvent sporadiques, car dues à un variant létal embryonnaire en mosaïque touchant essentiellement les gènes de la voie de signalisation RAS-MAPK et de la voie PI3K-AKT-mTOR, ainsi que les gènes de certains récepteurs tyrosine kinase (TEK) ou de la sous-unité alpha des protéines G hétérotrimériques. La recherche de variants requiert un séquençage NGS sur biopsie de tissu atteint, les variants en mosaïque touchant ces voies étant généralement absents du sang, même si des techniques récentes d’enrichissement en cellules endothéliales peuvent permettre de les détecter. Il n’y a pas de transmission familiale en raison de leur caractère létal embryonnaire. C’est surtout pour l’utilisation de médicaments ciblés initialement utilisés en oncologie que l’analyse génétique est importante : malformations artérioveineuses liées aux variants de BRAF, KRAS, MAP2K1 activant la voie RAS-MAPK et théoriquement accessibles à des inhibiteurs de MEK, et surtout malformations lymphatiques ou veineuses liées aux variants de PIK3CA ou PIK3R1 activant la voie PI3K-AKT-mTOR, accessibles à un traitement par sirolimus (inhibiteur de mTOR) ou alpelisib (inhibiteur de la PI3 kinase). Il existe aussi des affections héréditaires, autosomiques dominantes, prédisposant à divers types de MV : les malformations veineuses familiales liées à TEK, rares, les malformations glomuveineuses (ou glomangiomatoses), liées à GLMN, et le syndrome CM-AVM qui associe des malformations capillaires cutanées typiques à des malformations artérioveineuses, avec deux gènes en cause : RASA1 et EPHB4. Dans ces situations, le variant est retrouvé dans le sang à l’état hétérozygote, et le diagnostic ne nécessite qu’une prise de sang. Le laboratoire de génétique du CHU de Besançon a développé un panel NGS et des techniques d’analyse spécifiques pour les affections cutanées en mosaïque, y compris les anomalies vasculaires, et les demandes peuvent s’effectuer directement ou via les RCP du centre de référence maladies rares MAGEC du CHU Dijon-Bourgogne.