Le Bolia revisité par les systèmes de ré-entrée !

Le traitement endovasculaire est de plus en plus retenu comme solution de premier choix pour la revascularisation de patients porteurs d’une AOMI. Même les lésions occlusives iliaques et fémorales complexes TASC C et D, une fois adressées en première intention vers une prise en charge chirurgicale, peuvent être abordées, au moins dans un premier temps, par une stratégie interventionnelle. Un de défis majeurs dans ces cas de figure est le franchissement de la thrombose qui se fait, si possible, par voie intraluminale, mais peut nécessiter d’un trajet sous-intimal, à condition de regagner la vraie lumière en amont et en aval de la thrombose. L’angioplastie sous-intimale, décrite par Bolia au début des années 90, utilisait des manœuvres manuelles pour réaliser la ré-entrée dans la vraie lumière. L’arrivée de nouveaux dispositifs dans les années 2000 a permis d’implémenter l’efficacité de la technique en sécurisant l’accès à la vraie lumière. De différents fabricants ont proposé leurs solutions qui peuvent être regroupées en deux classes : les cathéters à orientation manuelle de l’aiguille de ré-entrée (OUTBACK, CORDIS ; PIONEER, PHILIPS ; GOBACK UPSTREAM PERIPHERAL TECHNOLOGIES) ; les dispositifs à orientation médiée par un ballon distal (OFFROAD, BOSTON SCIENTIFIC ; ENTEER, MEDTRONIC). D’un point de vue technique, ils sont tous montés sur des systèmes porteurs de 5–6 Fr, et ils sont compatibles avec un guide 0,014′’. Le guidage se fait sous fluoroscopie et une nouvelle tendance est d’utiliser l’échographie intravasculaire (IVUS) pour repérer les deux lumières et suivre le passage de l’aiguille à travers le flap. Les indications reposent actuellement beaucoup sur les pratiques de chaque praticien, mais en général ces systèmes coûteux entrent en jeu en cas d’échec des techniques classiques utilisant le guide seul ou en combinaison avec un ballon, soit environ 10 à 20 % des cas. La présence de calcifications et la longueur de l’occlusion sont les critères pouvant prévoir une recanalisation difficile, où le but des dispositifs de ré-entrée est à la fois de regagner la vraie lumière mais aussi de réduire l’extension du segment sous-intimal pour préserver les vaisseaux collatéraux. Le taux de succès est autour de 85–95 %, ce qui justifie leur utilisation ; néanmoins, des algorithmes de prise en charge analysant les coûts devraient être rédigés pour standardiser les pratiques.