Faut-il revasculariser les claudicants ?

Unanimement, les sociétés savantes (AHA, ESC-ESVS, ESVM, SVS) s’accordent à dire que l’objectif de toute revascularisation au stade de claudication d’effort n’est pas de freiner l’évolution de la maladie athéromateuse ni de diminuer le risque d’amputation de membre, mais d’améliorer le confort de vie [1]. La prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs implique un changement comportemental, de mode de vie et d’alimentation de la part du patient. Pour pouvoir être proposée, une revascularisation doit être supposée rester perméable à long terme. Le traitement repose donc en premier lieu sur la correction des facteurs de risque cardiovasculaires avec objectif de LDL cholestérol < 0,55 g/L, la triple association « bloqueur du système rénine angiotensine–statine–antiplaquettaire », et l’entraînement à la marche, si possible supervisé. Le rapport bénéfice/risque de l’entraînement à la marche est élevé et les contre-indications limitées à toute pathologie cardiopulmonaire ou autre empêchant de marcher. L’entraînement à la marche est efficace y compris pour les localisations iliaques [1] et doit être réalisé, dans la mesure du possible, pendant au moins 3 mois en association au traitement médical optimal avant d’envisager toute revascularisation. Si l’artère fémorale profonde est indemne de sténose, la probabilité que cet entraînement à la marche soit efficace est élevée. Les situations dans lesquelles le développement d’une collatéralité est compromis d’emblée inciteront à proposer une revascularisation première : lésion isolée ou non d’artère fémorale commune, lésion combinée d’artère fémorale profonde et d’artère fémorale superficielle [1], [2]. L’entraînement à la marche sera alors mis en place après la revascularisation dans ces situations. Toute indication de revascularisation chez le claudicant repose donc sur le retentissement clinique, la localisation et la sévérité des lésions.