Preseptal transconjunctival approach to the orbital floor fractures. Surgical technique

Introduction

Orbital floor fractures may be reached through 2 types of conjunctival approaches, the preseptal one and the retroseptal one. While the retroseptal approach offers a more direct and easier route to the orbital rim and floor, it is associated with a significantly higher rate of lower lid complications compared to the preseptal approach. We will focus on the preseptal transconjunctival approach.

Technical note

The conjunctival incision is performed with a guarded needle-tip electrocautery or with a long-handled scalpel (blade No. 15) from the inferior extremity of the semilunar fold to the lateral canthal region. The subconjunctival plane is divided with Stevens scissors medially and laterally. This plane, located between the preseptal cranial conjunctival flap covered by the orbital septum and the caudal conjunctival flap covered by the orbicular muscle's fascia, is opened with the scissors toward the inferior orbital rim. The periosteum over the inferior orbital rim is incised and reflected. The subperiosteal dissection is continued toward the orbital floor. The incarcerated periorbital tissues are repositioned to expose the stable bone margins of the fracture before orbital reconstruction. The closure of the periorbita is performed with uninterrupted 5-0 Vicryl sutures. The conjunctiva is closed with a running 6-0 Maxon suture.

Discussion

Although technically more demanding than the retroseptal approach, the preseptal approach enables a large and safe access to the entire orbital floor by passing through an anatomical bloodless plane. This approach can also be combined with a lateral canthotomy/cantholysis and with a medial caruncular transconjunctival incision, thus providing extended exposure of the entire orbit.

Introduction

Les fractures du plancher orbitaire peuvent être abordées à l’aide de 2 types de voie d’abord transconjonctivales, la voie préseptale et la voie rétroseptale. La voie d’abord rétroseptale permet un accès plus direct au rebord infra-orbitaire et au plancher de l’orbite mais elle est responsable d’un taux de complications plus important sur la paupière inférieure comparée à la voie préseptale. Cette note technique sera consacrée à la voie transconjonctivale préseptale.

Note technique

L’incision conjonctivale est réalisée au bistouri électrique avec pointe gainée ou au bistouri froid à manche long (lame n^o 15) de l’extrémité inférieure du pli semilunaire à la région canthale latérale. Le plan de dissection sous-conjonctival est amorcé aux ciseaux de Stevens médialement et latéralement. Ce plan, situé entre le lambeau conjonctival cranial préseptal recouvert par le septum orbitaire et le lambeau conjonctival caudal recouvert par le fascia du muscle orbiculaire, est ouvert aux ciseaux de Stevens jusqu’au rebord infra-orbitaire. Le périoste recouvrant le rebord infra-orbitaire est incisé et récliné. La dissection sous-périostée se poursuit en direction du plancher de l’orbite. Les tissus périorbitaires incarcérés sont libérés afin d’exposer les rebords osseux stables du foyer de fracture et la reconstruction est réalisée. La fermeture de la périorbite est réalisée par des points séparés résorbables de Vicryl 5-0. La conjonctive est fermée par un surjet résorbable de Maxon 6-0.

Discussion

La voie d’abord préseptale est techniquement plus exigeante que la voie rétroseptale mais elle permet une exposition large et sans danger de la totalité du plancher orbitaire à travers un plan avasculaire. Elle peut également être associée à une canthotomie latérale/cantholyse et à une incision médiale transcaronculaire et permet ainsi une exposition élargie de la totalité des parois orbitaires.