Notificação de incidentes relacionados à cadeia medicamentosa em um hospital de ensino

Objetivo: Analisar a incidência e as notificações de eventos relacionados à cadeia medicamentosa em um hospital de ensino. Métodos: Estudo quantitativo, realizado em um hospital de ensino de Salvador, Bahia, Brasil. Os dados foram coletados a partir das notificações realizadas entre o período de janeiro/2016 a dezembro/2018. Realizou-se análise descritiva dos dados. Resultados: A incidência de incidentes relacionados à cadeia medicamentosa variou entre 0,2 e 2,27 por 100 internações, com maior proporção em indivíduos adultos (49,36%), do sexo feminino (54,94%), raça negra (80,26%), pouca escolaridade (56,66%) e procedentes de Salvador (61,80%). Os incidentes mais notificados foram o erro de administração (52,36%), erro de prescrição (22,32%) e erro de dispensação (16,31%), tendo como possíveis causas problemas no aprazamento (19,31%) e falta de atenção dos profissionais (16,72%). A maioria dos incidentes ocorreu durante o dia (51,93%), sendo notificado pelo farmacêutico (69,53%). Dentre as notificações, houve 13,0% de danos aos pacientes. Conclusão: Houve variação crescente dos incidentes notificados relacionados à cadeia medicamentosa nos anos do estudo e cerca de 13,0% desses foram classificados como eventos adversos. Os achados dão visibilidade ao perfil de evento e se mostram imprescindíveis para ações preventivas.