075 Audits of in-hospital management of stroke patients in dedicated and non-dedicated units on a national scale in France

Abstract

Background and objectives A Cochrane meta-analysis published in 2007 has shown that stroke patients who receive care in a dedicated stroke unit are more likely to survive and become independent than those who are admitted to a non-dedicated unit. The evidence-based practices underlying the better outcomes are given in guidelines such as those produced by the Haute Autorité de Santé (HAS 2002). We used audit criteria derived from these guidelines to assess medical and allied health professional care in different hospital units. Programme Six university hospitals and five general hospitals volunteered to take part in self-auditing of medical and allied health professional care of acute stroke patients. Five hospitals had a dedicated stroke unit and five did not. A stroke unit was opened in one hospital between the two assessments. The study coordinator in each hospital was provided with training in auditing and methodological support by HAS. A first assessment (November 2004) of 290 medical records and 142 allied health professional files led to a tailored quality improvement programme being set up in each hospital. A second assessment (October 2005) of 236 medical records and 102 allied health professional files enabled measurement of the impact of the improvement programmes. A national statitical analysis of the anonymised data was carried out. Results and impact The first audit showed that stroke unit care complied significantly better with guidelines than care in non-dedicated units. The second audit showed an increase in the quality of medical and allied health professional care in both dedicated and non-dedicated units although there was improvement in more items in the non-dedicated units. The main quality improvement actions set up after the first audit concerned staff training, drafting of care protocols, procedures for prompt access to paraclinical exams, check lists, nursing and monitoring documents, and medical order forms. The medical criteria that showed significantly increased compliance between rounds were initial evaluation, blood pressure management, prevention of bronchial obstruction, prescription of speech therapy, and transmission of the hospitalisation report in under 8 days. The allied health professional criteria with significantly increased compliance were admission and initial evaluation, monitoring of swallowing and respiratory frequency, prevention of bronchial obstruction, patient positioning, behavioural monitoring, and preparing for and carrying out hospital discharge. Discussion and conclusion Although we cannot exclude statistical bias, our results indicate that guideline implementation is better in a dedicated setting (stroke units) and that improvement is greater when initial compliance is low (non-dedicated units). We thus advocate that practice improvement strategies be different in dedicated and non-dedicated units. Clinical audits and their simplified versions (mini-audits) are an efficient method of improving practices before planning and setting up a stroke unit. In stroke units with practices that have become stable, it is possible to aim for higher quality objectives by using methods other than audit such as the use of outcomes indicators (NIHSS, Barthel score, mortality, complications rate, rate of stroke recurrence), time indicators (calling the neurologist, neuro-imaging, admission to the stroke unit, tissue plasminogen activator (tPA) administration), or coordinated risk management. Contexte et objectfs Une méta-analyse Cochrane réactualisée en 2007 a montré que la prise en charge dans une unité neurovasculaire (UNV) ou une filière neurovasculaire spécialisée était associée à une diminution significative du risque de décès ou de dépendance après un accident vasculaire cérébral (AVC). Les pratiques associées à ces meilleurs résultats de soins sont décrites dans des recommandations publiées notamment par la Haute Autorité de Santé (HAS 2002). Après la définition d'objectifs qualité, ces recommandations ont permis d'élaborer des critères d'évaluation des pratiques médicales et paramédicales dans une unité de soins. Le présent travail analyse l'impact de la campagne nationale de validation de ces audits cliniques sur les pratiques en UNV et hors UNV. Description du programme Six hôpitaux universitaires et 5 hôpitaux généraux volontaires ont évalué leurs pratiques médicales et paramédicales de prise en charge des patients atteints d'AVC en phase aiguë. Cinq étaient pourvus d'une UNV, 5 en étaient dépourvus, et une UNV a été ouverte entre les deux évaluations.Un coordinateur par établissement a bénéficié d'une formation méthodologique par la HAS. Une première autoévaluation sur 290 dossiers médicaux et 142 dossiers paramédicaux a été réalisée en novembre 2004, aboutissant à un plan d'amélioration individualisé par établissement. Une réévaluation en octobre 2005 sur 236 dossiers médicaux et 102 dossiers paramédicaux a permis de mesurer l'impact des actions d'amélioration. Après anonymisation, les résultats nationaux ont fait l'objet d'une analyse statistique. Resultats Lors du premier audit, les pratiques dans les UNV étaient significativement plus conformes aux recommandations que les pratiques hors UNV, ceci quel que soit le statut de l'établissement. La conduite du programme d'audit s'est accompagnée d'une amélioration objectivable des pratiques, surtout dans le groupe d'établissements dépourvus d'UNV. Les principales actions mises en place à la suite du premier audit ont été: la formation et la sensibilisation des personnels concernés, la rédaction de protocoles de prise en charge, l'organisation de procédures d'accès rapide aux examens complémentaires, la mise en place de supports utilisables en pratique (check lists, « pense-bêtes », dossiers préparamétrés, feuilles de traçabilité des soins et de la surveillance, fiches de prescription) dont la forme la plus achevée était un dossier spécifique AVC. Les critères médicaux dont le taux de conformité était en progression significative ont concerné l'évaluation initiale, la prise en charge de la pression artérielle, la prévention de l'encombrement bronchique, la prescription d'orthophonie, la transmission du compte-rendu d'hospitalisation en moins de 8 jours. Les critères paramédicaux en progression significative concernaient l'accueil et l'évaluation initiale, la surveillance des troubles de déglutition et de la fréquence respiratoire, la prévention de l'encombrement bronchique, la bonne installation des patients, la surveillance comportementale, la préparation et la réalisation de la sortie. Conclusion Avec les réserves d'une étude rétrospective et d'un échantillon constitué d'établissements volontaires, notre étude apporte des arguments objectifs en faveur de meilleures pratiques médicales et paramédicales de prise en charge des patients atteints d'AVC dans les UNV. A l'opposé, l'amélioration des pratiques était d'amplitude supérieure en l'absence d'UNV. Cette constatation plaide pour une stratégie qualité différente en UNV et en l'absence d'UNV. Les audits cliniques (et leur version simplifiée, les audits cliniques ciblés) sont une méthode efficace d'amélioration des pratiques en préparation de l'ouverture d'une UNV ou lors de la mise en place d'une telle unité. Dans une UNV dont les pratiques sont stabilisées, des objectifs qualité plus exigeants peuvent être visés grâce à d'autres méthodes comme la mesure d'indicateurs de résultats (NIHSS, score de Barthel, taux de mortalité, taux de complications, taux de réhospitalisations), d'indicateurs de délais (délai d'appel du neurologue, de réalisation de l'imagerie, d'hospitalisation dans l'UNV, de thrombolyse intraveineuse), ou une gestion coordonnée des risques.