La restauration chirurgicale est-elle toujours la technique de référence du traitement des anévrysmes des artères viscérales?

Abstract

Rationnelle

Les anévrysmes et les faux anévrysmes des artères viscérales représentent une pathologie rare avec une mortalité élevée. Le but de cette étude est de rapporter une expérience monocentrique de la chirurgie ouverte (CO) et du traitement endovasculaire (TE) de 94 patients, et d'analyser les résultats à court et à moyen terme.

Méthodes

Entre 1988 et 2010, 94 patients, 43 hommes et 51 femmes, âge moyen 57,6 ans (extrêmes, 23-87 ans), ont été adressés à notre institution avec un diagnostic d'anévrysme ou de faux anévrysme d'artère viscérale. Les artères impliquées étaient l'artère splénique dans 44 cas, l'artère hépatique dans 17, l'artère rénale dans 18, l'artère mésentérique supérieure dans six, le tronc cœliaque dans trois, l'artère gastro-duodénale dans deux, et l'artère pancréatico-duodénale dans quatre. Un anévrysme aortique abdominal coexistait dans trois cas (3%), tandis que dans six cas (6%), il y avait des anévrysmes viscéraux multiples. Le TE a été indiqué a basé sur la localisation anatomique de l'anévrysme ou pour les patients à haut risque pour la chirurgie.

Résultats

Un total de 74 patients ont eu une CO, tandis qu'un TE a été réalisé chez 20 patients. Le succès technique a été obtenu dans tous les cas traités par chirurgie ouverte. Une splénectomie a été réalisée dans 11 cas, et dans six, une auto transplantation splénique a été pratiquée. À 6 mois de suivi, une scintigraphie aux globules rouges au Tc99m a prouvé que les autotransplants étaient viables chez quatre patients (67%). On n'a observé aucun cas de pancréatite ou d'infarctus splénique. Parmi les anévrysmes d'artère rénale, une néphrectomie a été nécessaire dans un cas d'infarctus rénal pour la thrombose massive de l'artère rénale reconstruite ex vivo. Quatre conversions chirurgicales ont été réalisées (une thrombose de l'artère hépatique, une hémorragie massive après embolisation d'anévrysme de l'artère mésentérique supérieure, et deux cas de croissance de l'anévrysme à 24 et 48 mois). Une endofuite était présente chez un patient soigné pour un anévrysme de l'artère splénique, mais elle s'est résolue spontanément à 6 mois. On n'a observé aucune complication chez les patients subissant la conversion chirurgicale après TE. La mortalité péri opératoire dans le groupe chirurgical était de 1,3% (1/74). Il n'y avait aucune mortalité péri opératoire dans le groupe endovasculaire. Aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre les groupes en termes de mortalité péri opératoire (p = 1,00). La morbidité péri opératoire était de 9,4% (7/74) dans le groupe chirurgical, et de 10% (2/20) dans le groupe endovasculaire (p = 1,00). Le suivi était disponible pour 16 patients dans le groupe endovasculaire (80%) et 63 dans le groupe chirurgical (85%), avec une durée moyenne de 42 mois (1-192 mois).

Dans la cohorte entière, la survie actuarielle à 10 ans était de 68%. La survie estimée selon Kaplan-Meier à 1 et 5 ans étaient de 100% et de 85%, respectivement, pour la CO, et de 100% et de 40%, respectivement, pour le TE, sans la différence significative entre les deux groupes.

Conclusion

Le TE est sûr et faisable chez des patients sélectionnés, mais on peut observer une exclusion incomplète, exigeant une conversion chirurgicale tardive dans un nombre significatif de patients. Les résultats à long terme (survie élevée, faible taux de complication) confirment la longévité de l'approche chirurgicale qui dans notre expérience demeure la technique de référence avec des résultats satisfaisants, particulièrement pour des anévrysmes impliquant le hile viscéral.