185 Assessment of imaging orders for acute renal colic and pyelonephritis in the emergency department

Abstract

Background and objectives One of the quality improvement programmes implemented by the emergency department of Rennes university hospital concerns the clinical impact and appropriateness of orders for imaging tests in urologic emergencies. Our objective was to evaluate compliance with a recommended low-dose protocol in cases of acute renal colic and complicated pyelonephritis and the clinical impact of this protocol on the quality of care. Programme Acute renal colic and pyelonephritis are common reasons for arrivals in the emergency department. A multidisciplinary team within the emergency department developed a radiology protocol for management of these cases. For all cases of suspected acute renal colic but for complicated cases of pyelonephritis only, a low-dose CT scan was recommended. No radiology exam was recommended by the emergency department for simple acute pyelonephritis. Emergency physicians and radiologists were to apply the low-dose protocol to all cases tagged ‘CT-scan for pyelonephritis’ and ‘CT-scan for renal colic’. Results This was a before-after comparison based on the review of 315 files. The clinical impact of the protocol was threefold: (i) Positive impact on existing practices: There was a significant increase in orders for CT-scans in complicated forms of acute renal colic and pyelonephritis, in line with earlier recommendations; (ii) Changes in practice: There was a decrease in orders for plain abdominal X-rays which are very often used for diagnosis in cases of acute flank pain; CT-scanning was used in preference to abdominal x-ray plus abdominal ultrasound for both acute renal colic and pyelonephritis; the radiation dose was reduced but nevertheless remained higher than the low-dose recommended in the literature; (iii) Implementation of the protocol did not affect the time taken to perform the exams nor to manage patients in the emergency department. Discussion and conclusion Certain questions remain unanswered such as the issue of radiation exposure in young patients in whom these afflictions may recur. Moreover, not all physicians agree on all points, such as the management of simple acute pyelonephritis. In addition, the latest consensus conference guidelines recommend first-line abdominal X-ray and ultrasound for the management of acute renal colic. The next step is therefore to use our findings as a basis for a review of the protocol by the whole team in order to make any necessary adjustments. Contexte, objectif (s) Dans le cadre des démarches d'amélioration de la qualité, le CHU de Rennes a développé des programmes d'évaluation des pratiques professionnelles dont un axe retenu était celui de l'impact et de la pertinence de la prescription et du délai des examens d'imagerie. Cette étude a été appliquée à l'imagerie des urgences urologiques médicales. Programme La colique néphrétique et la pyélonéphrite sont deux motifs fréquents de consultation dans un service d'urgence. Dans le service des urgences de Rennes, leur prise en charge a fait l'objet d'une évaluation des pratiques professionnelles ayant donné lieu à l’élaboration pluridisciplinaire d'un protocole d'imagerie avançant la prescription systématique d'un scanner low dose seul pour toute forme de colique néphrétique et pour les formes compliquées de pyélonéphrite, et l'absence de prescription de toute imagerie, aux urgences, pour les formes simples de pyélonéphrite. Urgentistes, radiologues et urologues appliquaient le protocole “low dose” à chaque demande de scanner portant la mention scanner pyélonéphrite ou scanner colique néphrétique. L'objectif de notre travail était donc d’évaluer l'application de ce protocole au SAU et son impact sur la prise en charge globale du patient, tant en terme de pertinence des prescription d'imagerie qu'en terme de temps de prise en charge. Résultats Incluant 315 patients, l’étude s'est basé sur une analyse comparative des données avant et après mise en place du protocole. L'impact du protocole est triple. Renforcement des pratiques : augmentation significative des prescriptions de scanner dans les formes compliquées de colique néphrétique et pyélonéphrite, ce qui était consensuellement recommandé dans les précédentes recommandations. Changement des pratiques : diminution des prescriptions d'ASP largement répandues dans les prises en charge diagnostiques des syndromes douloureux abdominaux ; avènement du scanner par rapport au traditionnel couple ASP / Echographie dans les deux pathologies, sans augmentation des temps de prise en charge ; utilisation de doses d'irrdiation réduites, mais encore supérieures aux données de la littérature sur le scanner low dose. Le troisième impact est l' absence de retentissement sur les délais de réalisation des examens et de prise en charge des patients. Discussion et conclusion La réflexion mérite pourtant d’être poursuivie, notamment autour des questions de radioprotection, prédominantes dans ces pathologies possiblement récidivantes et touchant le sujet jeune. Un point du protocole concernant la prise en charge des pyélonéphrites simples reste également équivoque. Par ailleurs, la nouvelle conférence de consensus sur la prise en charge de la colique néphrétique maintient le couple ASP Echographie en première intention dans le bilan des formes simples. Les éléments de notre travail doivent intervenir dans la dernière phase de l’évaluation des pratiques afin de rediscuter de la faisabilité du protocole et des ajustements à réaliser. Cette dernière étape de discussion est essentielle car elle permet de réunir à nouveau les différents spécialistes concernés et de s'appuyer sur des résultats concrets pour décider de la validité de tout ou partie du protocole.