279 Name of program: evaluation of the strategy of treatment for myocardial infarction by the RESCUe network

Abstract

Background The purpose of this study was to determine whether implementation of regional guidelines improves the management of acute myocardial infarction with ST-elevation (STEMI), in terms of reperfusion decision and orientation. Program The editing of local guidelines in a hospital or a network of care is recognised as a useful approach, but rarely evaluated. The RESCUe network has defined and implemented a guideline shared by 30 hospitals to improve MI care pathway and transfer of STEMI. To evaluate the guideline's impact, the emergency doctors involved in the network included in a prospective register all suspected MI entering the prehospital care pathway, to analyse their route since the call to the centre 15. Recent data were compared to those collected before the guideline dissemination. The acute phase indicators spotting good practices as defined by French National Authority for Health were evaluated: rate and time to reperfusion, rate of direct referral to transfer to interventional cardiology center (ICC), rate of patients receiving anti-platelet therapy, analgesia and Heparin, in hospital mortality. Results Between February 2008 and May 2009, 568 patients with less than 24 h STEMI at the acute phase were managed by the 18 mobile intensive care units (MICU) and the 8 ICC of the zone covered by RESCUe network. Their data were compared to those of 544 patients managed between January 2004 and December 2005, using the same inclusion criteria and analysis. The exhaustivity not evaluated in 2005, was 95% in 2009. The comparison of the results between 2005 and 2009 shows: a significant improvement (p<0.05): of the reperfusion rate (all techniques) from 86 to 90%, for those receiving primary percutaneous coronary intervention (PPCI) from 23 to 63%, antalgic therapy from 33 to 50% and heparin (unfractionned heparin and low molecular weight heparin) from 69 to 90%. The rate of clopidogrel therapy, recently implemented reached 87% in 2009. a significant reduction (p<0.05) of the: median ‘door to balloon’ time from 240 to 105 min, thrombolytic therapy rate from 66 to 27% and rate of patients not receiving reperfusion therapy from 14 to 10%. an in hospital mortality rate of 6%. Discussion The establishment of regional guideline allowed improving STEMI care pathway since the call to the 15 Center to the reperfusion for patients managed by mobile intensive care units. The access to reperfusion therapy and recommended treatments for the patients managed within this care pathway has significantly improved between 2005 and 2009, according to guidelines, with a privileged referral to the interventional cardiology center. Conclusion The establishment of a regional guideline with measurement of its implementation brings together health professionals and significantly improve the acute care pathway for MI management, for patients benefit. Guideline and clinical practice indicators are efficient tools (i) to implement good practices according to guidelines (ii) to evaluate, to improve and to follow-up professional practices. Objectif, contexte Évaluer l'impact de l'application d'un référentiel régional sur l'amélioration de la prise en charge de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, en terme de stratégies de reperfusion et d'orientation des patients. Programme La définition et la mise en place de référentiels dans un établissement ou un réseau de soins est une démarche reconnue comme utile, mais rarement évaluée. Le réseau RESCUe a défini et mis en place un référentiel commun à ses 30 établissements membres pour optimiser la prise en charge et les transferts des infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Pour en évaluer l'impact, les urgentistes adhérents à RESCUe ont inclus dans un registre prospectif toutes les suspicions d'infarctus aigus du myocarde (IDM) pris en charge en pré-hospitalier sur la zone sanitaire du réseau afin d'analyser le parcours depuis l'appel au Centre 15. Les données récentes ont été comparées avec les données antérieures à la diffusion du référentiel. Les indicateurs phares des bonnes pratiques à la phase aiguë tels que publiés par la HAS ont été évalués: taux et délai de reperfusion, taux de transfert direct en Centre de Cardiologie Interventionnelle (CCI), taux de traitements par antiagrégants plaquettaires et antalgiques, mortalité hospitalière. Résultats Entre février 2008 et mai 2009, 568 patients présentant un IDM avec sus-décalage de ST à la phase aiguë de moins de 24 heures ont été inclus par les 18 SMUR et les 8 CCI de la zone sanitaire du réseau. Ces données ont été comparées à celles des 544 patients pris en charge en préhospitalier entre janvier 2004 et décembre 2005, sur les mêmes critères d'inclusion et d'analyse. L'exhaustivité non évaluée en 2005, était de 95% en 2009. La comparaison des résultats entre 2005 et 2009 montre: Une augmentation significative (p<0,05) des taux de reperfusion toutes techniques confondues de 86% à 90%, du recours à l'angioplastie primaire de 23% à 63%, du taux de transfert direct en CCI de 81% à 94%, du traitement par aspirine de 91% à 97%, de l'administration d'antalgique de 33% à 50% et d'héparine (HNF et HBPM confondues) de 69% à 90%. Le taux de traitement par clopidogrel instauré récemment est en 2009 de 87%. Une réduction significative (p<0,05) du délai médian «door to balloon» (240 vs 105 min), du taux de thrombolyse préhospitalière de 66% à 27% et des oubliés de la reperfusion de 14% à 10%. Un taux de mortalité hospitalière à 6%. Discussion La mise en place du référentiel régional, a permis d'optimiser le parcours des soins du réseau depuis l'appel au 15 jusqu'à la reperfusion pour les patients pris en charge en SMUR. L'accès à la reperfusion et aux traitements recommandés des patients passant par cette filière a significativement progressé entre 2005 et 2009 en conformité avec les recommandations, avec un transfert direct préférentiel en CCI. Conclusion La mise en place d'un référentiel avec mesure de sa mise en œuvre fédère les professionnels de santé et améliore significativement la filière aiguë de prise en charge de l'infarctus du myocarde au bénéfice des patients. Le référentiel et les indicateurs de pratique clinique, sont des outils efficaces (i) pour implémenter les bonnes pratiques en accord avec les recommandations (ii) pour évaluer, améliorer et suivre les pratiques professionnelles.