072 Clinical impact of quality improvement actions decided in morbidity-mortality reviews (MMR) in intensive care units

Abstract

Background and objectives The development of morbidity-mortality reviews (MMR) in high-risk units is one of the main objectives of the quality improvement policy of Nantes university hospital. Currently, 25 units are engaged in the analysis of clinical adverse events. Our surgical intensive care unit (ICU) was a forerunner in implementing this policy. Programme The ICU has 14 beds and an average intake of 700 patients per year. MMRs have been taking place every 2 months since January 2007. MMR participants are the medical staff of the unit, any on duty physicians, nursing staff and other allied healthcare professionals, and external experts whenever required. A charter establishing rules has been drawn up. The following adverse events are collected in a restricted access database: deaths, unplanned extubations, events related to medical devices, falls, near-misses, unplanned readmissions, and problems with handover communication. The person responsible for the database reviews all data entered and selects the files requiring in-depth analysis (2 to 5 files per meeting). A report with suggested improvement actions is handed to all concerned at the end of the meeting. A process indicator for each type of adverse event is applied once a year to measure the impact of the actions undertaken. Results and clinical impact From January 2007 to December 2008, 1411 patients were hospitalised in our ICU (693 in 2007, 718 in 2008). A total of 199 adverse events were entered into the database, 70 files were reviewed (MMR), and 25 improvement actions were undertaken. A statistically significant impact was observed for 3 types of improvement action: (i) increasing staff awareness of agitation in patients, (ii) updating protocols for sedation and physical restraint, (iii) purchasing better suited medical supplies. We noted a 46% decrease in the number of unplanned extubations (they fell from 20 (0.59/100 days of ventilation) to 11 (0.32/100 days of ventilation), p<0.01), a 85% decrease in the number of snatched medical devices (from 20 to 3, p<0.001), and the disappearance of accidental falls from the bed or chair (from 3 to 0). Such events are common in surgical ICUs which frequently admit patients with head trauma or patients intoxicated by alcohol or drugs. Discussion and conclusion A quality improvement programme that has a positive clinical impact promotes staff motivation. Interest in measuring the quality of health care is increasing among health care professionals. We are now including further variables in our database in order to optimise nurse planning (eg, patient-to-nurse ratio, where the nurse was when the adverse event occurred). Further developments should include promoting nursing staff participation through education and the choice of a time slot for the meetings compatible with high attendance. High attendance can help alleviate fears of judgemental attitudes. MMRs have also encouraged staff interest in patient safety. Sharing results among teams seems to be a way of promoting quality improvement programmes. Contexte Au CHU de Nantes, le développement des Revues de Morbi-Mortalité (RMM) dans les secteurs à risque est l'un des axes stratégiques de la politique EPP. L'unité de réanimation chirurgicale est l'un des premiers, parmi les 25 secteurs secteurs actuellement engagés dans la démarche, a avoir mis en place une RMM dès le début de l'année 2007. Programme L'unité comporte 14 lits et reçoit environ 700 patients/an. La RMM est organisée tous les 2 mois depuis janvier 2007. Y participent les médecins de l'unité, ceux de la liste de garde, les chirurgiens en charge des patients, les personnels soignants et des experts extérieurs si besoin. Une charte formalise les règles de fonctionnement. Une base de données sécurisée permet le recueil en continu des événements indésirables suivants: décès, extubations accidentelles, évènements liés aux dispositifs médicaux, chutes, presque accidents, réadmissions précoces, problèmes de communication. Le responsable de la RMM revoit chaque dossier déclaré sur la base de données et choisit ceux nécessitant une analyse approfondie. Deux à 5 événements sont présentés en séance par les médecins responsables des patients. Un compte rendu et des axes d'amélioration sont transmis en fin de séance aux personnels concernés. Pour chaque type d’événement, un indicateur de suivi est recueilli annuellement afin de mesurer l'impact des actions entreprises. Résultats et impact clinique Durant la période étudiée (2007–2008), 199 événements ont été répertoriés dans la base de données sur 1411 patients hospitalisés (respectivement 693 en 2007 et 718 en 2008). 70 dossiers ont été analysés en RMM et 25 actions d'amélioration mises en place. Parmi celles-ci, la sensibilisation des personnels aux états d'agitation, la mise à jour de protocoles de sédation et de contention et l'achat de matériels adaptés, ont permis d'obtenir un impact clinique significatif pour 3 des types d’événements recueillis. Ainsi, on observe une diminution de 46% des auto-extubations (respectivement 20, soit 0.59/100 jours de ventilation et 11, soit 0.32/100 jours de ventilation6 P<0.01), une diminution de 85% des arrachages de dispositifs médicaux (respectivement 20 et 3-p<0.001) et la disparition des chutes accidentelles de lit ou de fauteuil (3 en 2007 et 0 jusqu’à ce jour). Ce type d'incident est fréquent dans des services accueillant des patients traumatisés crâniens ou en sevrage éthylique ou stupéfiant. Conclusion L'objectivation d'un impact clinique patent lié à la mise en place d'actions d'amélioration est mobilisateur pour l'équipe. Le recueil des des évènements indésirables se poursuit en y incluant le ratio infirmier/patient et la localisation des personnels soignants au moment des incidents dans un objectif d'optimisation de la continuité des soins. Les perspectives de développement de la RMM visent à renforcer la participation des personnels soignants par un effort de pédagogie, par le choix d'un créneau horaire optimal facilitant leur présence et dans le souci de lever les craintes d'une réunion-tribunal. La mise en place des RMM a fortement motivé les intervenants dans la prise en charge des patients en développant une culture de la sécurité. La diffusion régulière, auprès des personnels, des résultats comme ceux présentés ici sont un encouragement à poursuivre les efforts d'améliorations des pratiques.