277 Management of sleeping disorders: the Morphée network

Abstract

Context Sleep disorders are a major cause of consultation in France and lead to long term and inappropriate prescription of sleeping pills. Managing sleep disorders in primary care in France is difficult. GPs lack basic training in diagnosing and treating insomnia, access to secondary care is slow, with clinic delays of 3–6 months, and despite the recommendations of the national insomnia guidelines, access to behavioural therapy for insomnia is limited. Programme The Morphee network is a regional health network dedicated to improving care for sleep disorders. For over 6 years, Morphée has been working to improve care in sleep disorders, focussing on identifying the optimal care pathway for each individual patient, organising behavioural therapy groups as an alternative to sleeping pills in primary insomnia, training health professionals and educating the public. The care pathway assessment uses a sleep questionnaire, analysed by the medical coordinators which, for most patients, identifies the sleep disorder and the optimal care pathway. Difficult cases are seen by a consulting GP (trained by the network in the analysis and triage of sleep disorders) who organises the care pathway with the assistance of the medical coordinators. Patients are directed either to a three session behavioural therapy group, to a sleep specialist for a consultation or an investigation, or finally, in the case of a sleep disorder secondary to a medical or psychiatric problem, to their own GP or psychiatrist. Résultats 226 health professionals are members of Morphée. 3363 patients are followed by the network with a mean age of 52 years (2055<55 years, 1089 56–70 years, 463>75 years). 64% have sleep apnea, 16% insomnia, 8% hypersomnia and 5% a co-morbid sleep disorder linked to an underlying psychiatric problem. 1149 new patients were included from January to November 2009. A study of 207 patients who had a direct care pathway assessment found that the needs assessment process took on average 3 days. 63% patients were directed to a sleep specialist, 16% directly to a behavioural therapy group, 18% to a consulting GP and 3% to another management option. Behavioural therapy groups were proposed to 163 patients, of whom 129 completed at least one session. A study of the 102 patients who completed the entire programme and the evaluations found a significant improvement in the key indicator: the insomnia severity scale (17.3%–14.4% p<0.0001). A study of 55 patients who were followed up at 3 months found that 77% maintained their improvement or continued to improve. Multivariate analysis was performed in order to validate the sleep questionnaire. Principal components analysis identified three factors which explained 58.9% of the variance and were internally coherent. Multiple correspondance analysis found clustering of symptoms and sleep disorders, allowing the construction of a predictive model. The model was able to identify (post-hoc) 88% of sleep apnea patients and 91% of insomnia patients, confirming the utility of the sleep questionnaire as a needs assessment tool. Discussion The Morphée Network enables rapid access to behavioural therapy which is otherwise difficult in France. The impact of the patient care pathway is currently evaluated after therapy and at 3 months using the severity of insomnia score (ISI). An evaluation of the care pathway focusing on the reduction in sleeping pill prescribing and sleep quality is planned. The necessary tools are under development and will be generalised to other regional sleep networks currently under development. Contexte Les troubles du sommeil sont de fréquents motifs de consultation en médecine générale; ces troubles sont à l'origine d'une prescription chronique et inappropriée de psychotropes à utilisés pour leur propriétés sédatives. Les médecins généralistes sont assez démunis face aux troubles du sommeil en raison de l'absence de formation au cours de leurs études de médecine. L'accès aux centres de sommeil spécialisés reste difficile, avec des délais d'attente de 3 mois à 12 mois pour obtenir une première consultation. Malgré les recommandations nationales, l'accès aux thérapies cognitivo-comportementales comme alternative aux psychotropes reste difficile sur le terrain. Programme Le Réseau Morphée est un réseau de santé régional consacré à l'amélioration de la prise en charge des troubles du sommeil, actif en Ile de France depuis 2003. Dans le cadre du parcours de soins, les actions du réseau sont d'orienter le patient vers le professionnel de santé le plus adapté, de proposer des groupes de thérapie comportementale dédiés à l'insomnie qui apportent une alternative aux hypnotiques, et de former les médecins à la prise en charge des troubles du sommeil. L'orientation du patient est réalisée à l'aide d'un questionnaire du sommeil, analysé par le médecin coordonnateur; il permet une orientation précise dans la plupart des cas. Dans les cas difficiles, le patient est dirigé vers un médecin consultant, médecin généraliste formé spécifiquement par le réseau dans l'orientation des patients, et qui prend la décision avec le médecin coordonnateur. Grâce à cette procédure le Réseau Morphée oriente les patients soit vers un groupe d’éducation thérapeutique, soit vers un spécialiste du sommeil pour une consultation ou pour une exploration du sommeil en direct, soit vers son médecin traitant ou un psychiatre (dans le cas d'un trouble du sommeil secondaire à un trouble médical ou psychiatrique). Résultats 226 professionnels de santé sont membres du Réseau Morphée. Le réseau suit 3363 patients: âge moyen 52 ans (2055 de < 55 ans, 1089 de 56 – 70 ans, 463 de >75 ans). 64% des patients souffrent d'un syndrome d'apnées du sommeil, 16% d'une insomnie, 8% d'une hypersomnie et 5% d'un trouble associé à un trouble psychiatrique. De 01/01/2009-01/11/2009, 1149 nouveaux patients ont étés inclus dont 207 patients pris en charge directement par l'équipe de coordination du réseau. Le délai entre la réception de la demande du patient et l'avis de coordination est inférieur à 3 jours. Les orientations proposées par le médecin coordonnateur sont pour 63% vers un spécialiste du sommeil, 16% vers un groupe d’éducation thérapeutique, 18% vers un médecin consultant et 3% vers un autre type de prise en charge. Les groupes d’éducation thérapeutique ont été proposés à 163 patients, dont 129 ont fait au moins une séance. L'étude des résultats portant sur les 102 patients qui ont suivi le programme complet des 3 séances de GET et rempli les évaluations a démontré une amélioration significative de l'insomnie avec une diminution d'index de sévérité de l'insomnie de Morin passant de 17,3 à 14,4 (p<0,0001). Une étude portant sur l'évolution de l'insomnie a prouvé que 77% des patients étaient toujours améliorés 3 mois après la fin du groupe. Pour valider l'outil d'orientation, une étude sur le questionnaire du réseau avec une analyse en composante principale (ACP) a fait ressortir trois facteurs qui expliquent 58,9% de la variance totale avec une cohérence interne. L'analyse des correspondances multiples (ACM) a retrouvé une proximité entre certains symptômes et des pathologies du sommeil, permettant la construction d'un modèle prédictif sur le diagnostic évoqué grâce à l'auto-questionnaire. Ce modèle a démontré que le questionnaire permet la bonne classification (post hoc) du SAS pour 88% des cas et de l'insomnie pour 91% des cas, qui confirme donc l'intérêt du questionnaire. Discussion et perspectives Le parcours du patient défini par le réseau Morphée permet un accès plus rapide aux thérapies comportementales par ailleurs difficiles d'accès en Ile de France. L'impact est évalué à court terme (après les séances, et à 3 mois) sur la réduction du score d'insomnie. A terme, l'efficacité de l'intervention sera évaluée sur la réduction des prescriptions inappropriées des psychotropes utilisés comme hypnotiques et l'évaluation de la qualité du sommeil des patients ayant bénéficié d'une optimisation de leur prise en charge. Les outils sont encours de conception, et seront par la suite généralisés à d'autres réseaux du sommeil régionaux.