023 Antibiotic prophylaxis in orthopaedic surgery: audit findings and improvement actions

Abstract

Background and objectives Antibiotic prophylaxis is a major tool for the safe implantation of any medical device. The ‘Société Française d'Anesthésie et Réanimation’ (SFAR) produced the first French guidelines for antibiotic prophylaxis back in 1992 but, since then, several practice surveys have shown that compliance is low. Our objective was to develop recommendations for improving compliance. Programme We reviewed 153 analytical questionnaires that had been completed by all the orthopaedic surgeons who had reported a risk event related to antibiotic prophylaxis during their 2008 ‘accreditation programme’. Reporting was to Orthorisq, a certified organisation. The questions explored four fields directly related to the circumstances and professional conditions prompting the report: (1) characteristics of the institution's antibiotic prophylaxis protocol, (2) circumstances leading up to the discovery of the event, (3) search for human and organisational causes, and (4) recovery actions, if carried out. The questionnaires reflected the experience of orthopaedic surgeons, most of whom were discovering risk management procedures for the first time. Results An antibiotic prophylaxis protocol existed in nearly all institutions, but was not available at the appropriate site in 15% of cases. Most orthopaedic surgeons considered that the protocol was suited to their practice, but over 10% did not know its exact content. Most reports were the result of an immediate peri-operative dysfunctional event that the surgeon had discovered by chance. Most risk events were discovered after skin incision. A systematic prospective (use of checklist) or retrospective (audit) analysis was very seldom performed. The causes of the event were material (28%), human (92%) and/or organisational (50%). The main cause of inappropriate antibiotic prophylaxis was ‘omission of administration through negligence or inadvertence’ (56% of reports). Overall, 65% of surgeons reported a low-grade recovery procedure, but only 20% of them were able to reinitiate an appropriate antibiotic prophylaxis procedure. Discussion and conclusion Our results have highlighted the risks related to the cross-disciplinary and cross-professional (‘transversal’) aspects of the prescription and administration of antibiotic prophylaxis, thus raising the issue of the practitioner's responsibility in the case of a nosocomial infection. Because of the high rate of omissions, 40% of surgeons spontaneously suggested routine use of a checklist. The following improvement axes were proposed: (1) updating protocols for antibiotic prophylaxis by indicating ‘who does what?’; (2) routine checks of protocol knowledge by all new arrivals (resident practitioners, temporary staff, and locums); (3) involving patients in data collection for their medical records; (4) encouraging use of a checklist in line with WHO and HAS recommendations. These conclusions should be taken into account when SFAR next updates its guidelines on antibiotic prophylaxis. They could also be used as an information source for medical professional liability insurance purposes in order to define professional malpractice profiles better. Contexte, objectifs L'antibiothérapie prophylactique est un des atouts majeurs à la pratique sécurisée de l'implantation de tout dispositif médical implantable. La Société Française d'Anesthésie et Réanimation (SFAR) a édicté en 1992 les premières recommandations en antibioprophylaxie, mais les différentes enquêtes de pratique montrent une observance faible. Programme Ce travail est basé sur l’étude de 153 grilles d' « analyse approfondie » ciblée adressées aux chirurgiens orthopédistes ayant déclarés un événement porteur de risque (EPR) concernant l'antibioprophylaxie au cours de l'année 2008 dans le cadre de leur « bilan d'accréditation » via l'organisme agréé Orthorisq. Les questions proposées exploraient quatre domaines intéressant directement les circonstances et l'environnement professionnel ayant conduit à la déclaration du dysfonctionnement: (1) les caractéristiques du protocole d'antibioprophylaxie de l’établissement, (2) les circonstances de découverte de l’événement, (3) la recherche de causes humaines et organisationnelles et (4) les actions de récupération menées quand elles existaient. Ces questionnaires représentent un retour d'expérience des chirurgiens orthopédistes découvrant, dans leur grande majorité, la démarche de gestion de risques. Résultats Un protocole d'antibioprophylaxie existe dans quasiment tous les établissements mais n'est pas disponible aux endroits adéquats dans environ 15% des cas. La majorité des chirurgiens orthopédistes considère qu'il est adapté à leurs pratiques mais plus de 10% ne savent pas ce qu'il contient. La majorité des déclarations provient de découvertes fortuites par le chirurgien d'un dysfonctionnement péri-opératoire immédiat. Une analyse systématique, prospective (check list) ou rétrospective (audit), reste anecdotique. Des causes humaines ont été retrouvées dans 92% des déclarations, des causes matérielles dans 28% et des causes organisationnelles générales dans 50% des déclarations. Quant aux actions de récupération, si 65% des déclarants disent avoir mis en place une procédure dégradée, seuls 20% ont pu réinstaurer une procédure d'antibioprophylaxie conforme. Discussion Les résultats de cette enquête mettent clairement en évidence les risques liés au caractère transversal de la prescription et de l'administration de l'antibioprophylaxie, soulevant le problème de la responsabilité des praticiens en cas d'infection nosocomiale. La majorité des EPR ont été découverts une fois l'incision déjà réalisée. La principale cause d'antibioprophylaxie mal ou non réalisée reste « l'oubli de l'administration par négligence ou inadvertance » (56% des déclarations): dans cette optique, l'institution d'une « check list » était spontanément proposée par 40% des déclarants. Conclusions Les axes d'amélioration proposés sont: (1) la rédaction de protocoles d'ATBP précisant « qui fait quoi? »; (2) la vérification de la bonne connaissance de ces protocoles par les nouveaux praticiens, vacataires ou remplaçants; (3) l'implication du patient dans la collection des informations médicales le concernant; (4) l'institution de la pratique d'une « check list » conformément aux recommandations de l'OMS et de la HAS. Ces conclusions mériteraient d’être prises en compte lors de l'actualisation des recommandations sur l'antibioprophylaxie prévue par la SFAR. Enfin, elles pourraient participer à l’établissement de recommandations susceptibles d'intervenir dans l’évaluation des profils de sinistralité des praticiens.