The Challenge of Equity in Health Policies Aimed at the Roma Population in Spain

Abstract

In this paper we address the contribution of the community psychology to the formulation of transformative public health policies for the Roma. The gap in health between the Roma and the rest of population in Europe has led the International Organization for Migration to implement the Equi-Health Project. Its aim is to redefine public health policies addressed to the Roma from the values of equity and social justice. In Spain, it has entailed an iterative four stage process: (1) to frame the problem, (2) to build collaborative capacity among stakeholders; (3) to develop shared understanding, and (4) to plan future actions and strengthen commitments. The lessons learned from this experience allow to: (1) make the strengths of community psychology visible for the innovation of public health policies; (2) raise awareness of our commitment with oppressed groups; and (3) scientifically respond to governance for health. Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 3 Las inequidades en salud del pueblo gitano (PG) representan uno de los desafíos más complejos que afrontan actualmente las políticas públicas europeas de protección social. La evidencia muestra consistentemente que los indicadores de salud del PG son siempre peores que los del resto de la población debido a las precarias e injustas condiciones de vida que sufren (La Parra, 2009). En la actualidad, doce millones de personas gitanas viven en Europa, representando así la minoría étnica más numerosa y pobre—diez veces más pobre que el resto de la población (McKee, Balabanova & Steriu, 2007; Parekh & Rose, 2011). La mayoría tiene un bajo nivel educativo y vive en guetos o asentamientos; incluso cuando logran escapar del círculo de la pobreza, no consiguen mejorar su salud porque continúan atrapadas en el estigma y el silenciamiento (Fésus, Östlin, McKee & Ádány, 2012). La ampliación de la Unión Europea con países con un alto porcentaje de población gitana (e.g., Rumanía y Bulgaria) fue la oportunidad para que en 2003 la Comisión Europea, el Banco Mundial y la Open Society Foundations organizaran la conferencia “Roma in an expanding Europe: Challenges for the Future” (Gitanos en una Europa en expansión: Desafíos para el futuro)i. El objetivo fue impulsar una Década para la Inclusión del PG (Decade of Roma Inclusion 2005-2015)ii que redujera de manera efectiva la brecha que los separaba del resto de la población en los ámbitos de educación, empleo, vivienda y salud. A pesar de los esfuerzos realizados, las condiciones de vida del PG en Europa siguieron empeorando y, en 2011, la Comisión Europea adoptó un marco que garantizase políticas nacionales de inclusión del PG (EU Framework for National Roma Integration Strategies up to 2020). A través de esta iniciativa, los estados miembros se comprometían a reforzar la legislación y apoyar a las autoridades regionales y locales para monitorear, compartir y fortalecer políticas integradoras. Además, se subrayó la necesidad de diseñar estrategias para comprometer activamente a todos los agentes sociales en procesos que adaptaran las políticas a las condiciones locales (European Commission, 2011). Para asegurar el éxito de estos esfuerzos, la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) ha impulsado el proyecto “Equi Health: Fomentando la provisión de asistencia sanitaria para migrantes, la población gitana y otros grupos vulnerables”iii. Su objetivo es garantizar el progreso en el acceso y adecuación de los servicios de salud al PG a través del fomento del diálogo y el desarrollo de capacidades entre múltiples agentes. Para ello, se propone redefinir las políticas de salud dirigidas al PG desde los valores y principios de la equidad y justicia social. En este artículo presentamos el trabajo realizado por un equipo multidisciplinar nacido de la colaboración entre el Centro de Investigación y Acción Comunitaria de la Universidad de Sevilla (CESPYD) y la OIM para revisar la Estrategia Nacional para la Inclusión de la Población Gitana en España, en el área de salud (Vea el informe completo en http://equihealth.eea.iom.int/images/NRIS_Spain_fin al.pdf). La participación de profesionales de la psicología comunitaria en esta iniciativa ha permitido realzar el valor de esta disciplina en la gobernanza de la Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 4 salud. Los términos “políticas” y “planes” se emplean de manera indistinta (en inglés, policy) para referir un curso o principio de acción adoptado o propuesto por una institución, organización o individuo. En primer lugar, argumentamos el fracaso de las políticas dirigidas a superar las inequidades en la salud del PG—las cuales serán definidas como un problema retorcido o wicked problem—y cómo la psicología comunitaria puede ayudar a afrontarlas. A continuación presentamos y describimos el modelo que hemos desarrollado en España para redefinirlas y, finalmente, discutimos nuestros resultados con el fin de ayudar a futuros esfuerzos. Problemas Retorcidos, Políticas Sanitarias para el Pueblo Gitano y Psicología Comunitaria El fracaso de las políticas públicas que han tratado de corregir las inequidades en salud del PG puede explicarse desde su consideración como problema retorcido (en inglés, wicked problem). Acuñado por Rittel y Webber (1973), este término refiere a aquellos problemas que no pueden atenderse exitosamente con aproximaciones lineales y analíticas debido a su naturaleza cambiante e imprevisible, lo cual los hace muy resistentes a cualquier intento de solución. En este sentido, las inequidades en salud del PG son un problema muy desestructurado, casi líquido. Su naturaleza y extensión depende de quién, cómo, cuándo y dónde se define, de manera que los esfuerzos por caracterizarlo y acotarlo fracasan e incluso transforman su naturaleza original. Acercamientos complementarios son incapaces de converger en una definición sólida que permita emprender acciones sostenibles. Su abordaje supone una encrucijada donde múltiples agentes rivalizan por hacer valer sus propias prioridades—siendo la escasa sinergia entre ellas la causa de su irrelevancia. Por ejemplo, está bien establecida la relación entre prácticas familiares machistas, abandono escolar precoz, maternidad adolescente y una precaria educación en salud sexual y reproductiva en mujeres gitanas (Logar, Rotar & Maksuti, 2015). Sin embargo, las políticas que se implementan perpetúan el ciclo de exclusión que pretenden combatir, ya que se enfocan en prevenir nuevos embarazos en madres multíparas en vez de promover una salud afectiva y sexual en adolescentes. Además, las inequidades en salud del PG tienen una naturaleza implacable, persistente, capaz de fagocitar todo intento de solución. Cambios que pueden resultar positivos para algunos grupos, son dañinos para otros. Por ejemplo, la mayor movilidad proporcionada por la ampliación del espacio Schengeniv no ha incrementado las oportunidades laborales del PG, sino que ha exacerbado el odio racial hacia ellos y ellas en el resto de países europeos (Human Rights First, 2008). Como problema retorcido, las inequidades en salud del PG van a requerir que instituciones europeas, organizaciones de protección de los derechos humanos y civiles, y sistemas de protección nacionales y locales realicen un esfuerzo sostenido para asegurar planes públicos que las combatan permanentemente. Estos esfuerzos requieren un compromiso entre los agentes sociales para desarrollar un conocimiento compartido que vigile, corrija y prevenga su exacerbación y Global Journal of Community Psychology Practice Volume 7, Issue 1S February 2016 Global Journal of Community Psychology Practice, http://www.gjcpp.org/ Page 5 agravamiento. Esto implica una visión pragmática del conocimiento (Weber & Khademian, 2008). Es decir, las políticas destinadas a combatir las inequidades en salud del PG deben sostenerse en la conexión entre el conocimiento tradicional—las evidencias científicas—y lo que el Pueblo Gitano hace en un contexto concreto—las evidencias de la práctica. La misión de la psicología comunitaria es transformar realidades sociales desde la asunción de que están conformadas por políticas públicas que son mediadas por comunidades e individuos (Bishop, Vicary, Browne & Guard, 2009). Por tanto, es nuestra responsabilidad empoderar al PG en la promoción de políticas de salud orientadas a superar las inequidades que sufre. La psicología comunitaria ofrece el marco adecuado para que el PG: (1) adquiera visibilidad política, (2) tenga oportunidades para involucrarse y comprometerse activamente en las políticas que les atañe, (3) asegure la rendición de cuentas en su implementación, y (4) sensibilice a quienes planifican sobre los efectos que dichas políticas tienen sobre sus comunidades (Bishop et al., 2009; Nelson, 2013). A partir de estos principios y valores, Nelson (2013) ha acuñado el término cambio político transformador (CPT, transformative policy change) para referirse a cambios en la planificación pública que dan poder real a la ciudadanía para influir en las decisiones que afectan a sus vidas, al tiempo que incorpora la mejor evidencia científica disponible. Por tanto, los CPT exigen involucrar activa y horizontalmente a los agentes sociales a partir de los siguientes principios: (1) Los contextos de diversidad son escenarios caracterizados por perspectivas plurales. Ni hay un único modo de análisis de la realidad ni una única solución que pueda dar respuesta a las necesidades e intereses de todas las personas (Allen, Todd, Anderson, Davis, Javdani, & Bruehler, et al., 2013). (2) Las relaciones entre los agentes implicados son elementos centrales en la ecología del problema. Cualquier variación en la naturaleza, intensidad y autenticidad de dichas relaciones afecta a l