196 Care network promoting the education of type 2 diabetic patients: short term efficacy and comparison with a hospital service specialised in diabetic care

Abstract

Background, objectives The diabetes care network ‘Maison du diabète et de la nutrition de Nancy et 54’ (MDN54) is a territorial structure which organises formalised and structured therapeutic patient education (TPE) by a multidisciplinary team for type 2 diabetic patients (T2DM) or obese people, usually not treated by an endocrinologist. The goal of this study was to (1) compare baseline characteristics of the T2DM patients from MDN54 with patients followed in a diabetes university hospital department (CHU), (2) to describe the follow up of those patients during 1 year and (3) to compare the changes of some relevant parameters between the territorial and the hospital structure. Programme: description, implementation, monitoring elements T2DM patients are registered at MDN54 by their general practitioner. The patients take part to TPE programs according to a formalised programme as recommended by the HAS: educational diagnosis, group sessions and/or individual face-to-face meeting with an educator, assessment of self-management, and more educational sessions if needed. The sessions are conducted by a multidisciplinary team including private nurses, dieticians, physiotherapists, psychologists and chiropodist. All the sessions take place outside the hospital, at the head office of the MDN54 or in other quarters or cities (rooms offered by local authorities). The family physician is responsible for the annual diabetes check up according to the french national guidelines. TPE programmes have been adapted to primary care during training courses for general practitioners organised by the CHU team. This annual monitoring includes relevant clinical characteristics (body mass index, blood pressure, diabetes complications: retinopathy, neuropathy, wound risk level for diabetic feet, …) and biological results (HbA1c, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, creatinine's clearance by MDRD, microproteinuria, etc). The MDN54’s cohort included 486 T2DM patients registered between 2005 and 2008; 243 patients had had a complete initial annual assessment and 100 patients 2 successive annual assessments. CHU's cohort included 1997 patients and among them 848 T2DP with 2 successive annual assessments on the same period. Seventy-five patients of both populations were matched (CHUap and MDN54ap) using the propensity score on the initial values of several parameters (age, sex, duration of diabetes, BMI, total cholesterol, creatinine's clearance, retinopathy, renal failure, neuropathy, wound risk, hypertension, peripheral vascular disease, treatment with insulin). Results in terms of clinical impact Initial age (62.8 vs 63.0 years), BMI (31.7 vs 31.3 kg/m2) and HbA1c (7.53 vs 7.49%) of the two cohorts (MDN54 vs CHU) were similar (p=NS). Diabetes' duration (14.3 vs 9.0 years), rate of retinopathy (28.3 vs 10.4%) and nephropathy (44.9 vs 22.2%) were higher in the CHUs cohort (p<0.001). There was an improvement in HbA1c level for MDN54 patients at 1 year (7.53 vs 7.22%, p<0.001). The 1 year changes in HbA1c were similar in the two matched groups (CHUap vs MDN54ap) and tended to be favourable (−0.07% vs −0.25%, p=NS) and the change in creatinine's clearance were similar (−3.2 vs −1.1 ml/min, p=NS). Discussion-conclusion The population treated by the diabetes care network MDN54 is in keeping with its preliminary objectives: to manage diabetes when the disease is recent and not very complicated. A formalised therapeutic patient education, initiated by the general practitioners in an organised network appears operational, with the support of diabetologists for expertise and training. First line nearby patients TPE for type 2 diabetes, outside the hospital, appears to be beneficial for metabolic control. This network is really useful for primary diabetes care and education. It facilitates the interprofessionnal cooperation as recommended by the HAS. Contexte, objectifs Le réseau «Maison du diabète et de la nutrition de Nancy et 54» (MDN54) est une structure territoriale qui organise des parcours formalisés et structurés d’éducation thérapeutique (ETP) multi-professionnelle pour les personnes en surpoids ou diabétiques de type 2 (DT2) habituellement non suivies par un diabétologue. Le but de cette étude est 1) de comparer les caractéristiques initiales des patients DT2 de la MDN54 à celles de patients suivis dans un service hospitalo-universitaire de diabétologie (CHU), 2) de décrire l’évolution des indicateurs clinico-biologiques après 1 an de suivi à la MDN d'un sous groupe de patients et 3) de comparer les résultats à 1 an entre la structure territoriale et la structure hospitalière en tenant compte des facteurs confondants. Programme: description, mise en oeuvre, éléments de suivi Le réseau MDN54 organise des parcours d'ETP pour des patients DT2 sur demande de leur médecin traitant, selon un schéma formalisé conforme aux recommandations de la HAS: diagnostic éducatif, séances de groupes et entretiens individuels, bilan d'évaluation du parcours, reprise éducative si nécessaire. Les séances sont assurées par une équipe multiprofessionnelle incluant des infirmiers, des diététiciens, des kinésithérapeutes, des pododologues, des psychologues, tous libéraux et formés à l'ETP. Elles ont lieu en dehors de l'hôpital, dans les locaux de la MDN54 ou dans d'autres quartiers ou villes environnantes (salles mises à disposition par les collectivités locales). Le médecin traitant assure le suivi annuel formalisé (formulaire écrit autodupliqué) et indemnisé, selon les recommandations de bonnes pratiques et dans le cadre d'une formation continue dispensée par l'équipe hospitalo-universitaire. Au cours du bilan annuel sont relevés des paramètres cliniques (indice de masse corporelle, pression artérielle, complications du diabète: rétinopathie, neuropathie, grade de risque podologique, etc.) et biologiques (HbA1c, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides, débit de filtration glomérulaire selon le MDRD (DFG), microprotéinurie, etc.). La cohorte MDN54 comporte 486 patients DT2 inclus entre 2005 et 2008, dont 243 ont eu un premier bilan d'inclusion et 100 ont eu 2 bilans annuels successifs exploitables pour l'analyse longitudinale. La cohorte CHU est formée de 1997 patients, dont 848 ont été revus à un an sur la même période. Soixante quinze patients des deux populations ont été appariés (CHUap et MDN54ap) selon la méthode du score de propensité, sur les valeurs initiales de plusieurs variables (âge, sexe, ancienneté du diabète, lMC, cholestérol total, DFG, rétinopathie, insuffisance rénale, neuropathie, risque podologique, HTA, artérite, traitement par l'insuline). Résultats en terme d'impact clinique L’âge (62,8 vs 63,0 ans), l'IMC (31,7 vs 31,3 kg/m2) et l'HbA1c (7,53 vs 7,49%) initiaux des deux cohortes (MDN54 vs CHU) sont similaires dans les 2 populations (NS). L'ancienneté du diabète (14,3 vs 9,0 ans), le taux de rétinopathie (28,3 vs 10,4%) et de néphropathie (44,9 vs 22,2%) sont plus importants au CHU (p<0,001). L'HbA1c des patients MDN54 s'est améliorée en un an (7,53 vs 7,22%, p<0,001). L’évolution à un an de l'HbA1c des groupes appariés (CHUap vs MDN54ap) est favourable sans être différente (-0,07% vs -0,25%, p=NS) et l’évolution du DFG est similaire (-3,2 vs -1,1 ml/min, p=NS). Discussion-conclusion La population DT2 du réseau MDN54 est conforme aux attentes: prise en charge des diabètes récents et peu compliqués. L'ETP formalisée de proximité, « copilotée » par le médecin traitant dans un cadre structuré, avec l'appui des diabétologues du CHU pour l'expertise et la formation continue, est opérationnelle en médecine de ville. Elle est capable d'améliorer le contrôle métabolique, au moins au début de la maladie. Cette structure de première ligne fait naturellement partie du parcours de soins. Basée sur la coopération interprofessionnelle, elle est un élément clef de l'articulation ville – hôpital.