041 Impact of perinatal care network improvement program on post-partum hemorrhage–related morbidity

Abstract

Introduction Post-partum haemorrhage (PPH) remains the leading cause of maternal morbidity and mortality in France and worldwide. PPH can occur in any parturient. Perinatal care network is defined as a practioners’ and women's hospitals’ association organising mother and child management around the birth period. The aim of our medical practice improvement program (MPIP) was to standardise the management of PPH in every women hospital of the network according to the French guidelines.1 The aim of the study was to measure the impact of the MPIP on PPH-related morbidity.2 Program The MPIP created a common management guideline and critical care chart resulting from the chart of each of the 11 low risk women's hospitals. These guidelines included initial aggressive and timed management of the uterine tone, vascular and coagulation resuscitation. The critical care chart included three sections: the first one was the graduated timed common chart (poster and verso of the data collection paper support); the second is the intensive care data collection paper support; the third one is the prevention chart poster for high risk patients. Five training teams performed educational program for midwives, paramedics and medical doctors. Impact of the MPIP was measured by the haemorrhage-related morbidity of the transferred patients in 2006 after MPIP versus 2004 before MPIP. Collected data was the adequacy of the management to the protocol and PPH-related morbidity indicators. Results The results are described in Abstract 041 table 1. Despite the limited number of cases, it can be observed a trend for better detection of PPH (0.88% to 1.25%) and for better and more rapid management of PPH in the primary care units. When PPH became so severe that ICU transfer is indicated, no more hemorrhagic shock had been noted after MPIP. Red blood cells transfusion, procoagulant treatment and embolisation are less required in the tertiary care unit leading to quicker discharge from obstetrics ICU. Abstract 041 Table 1 Comparison of the severe PPH management and related morbidity before and afer MPIP 2004 before MPIP 2006 after MPIP p Deliveries (Low risk) 21373 20 619 NA PPH 189 259 0.26 Transfer to obstetrics ICU 16 13 0.004 Transfer delay (min) 205 (90–300) 158 (60–270) 0.001 Haemorrhagic shock 5 0 0.001 Transfusion 5 2 0.05 Procoagulant complement 9 4 0.10 Uterine A embolisation 7 2 0.26 Discharge after 12 h from the obstetrics ICU 11/16 12/13 NS Improving the obstetrics care at the nearest of the patient could be the new challenge for maternal risk management as suspected in ICM and FIGO joint guidelines3 and in the French perinatal networks study.4 Intractable obstetrics haemorrhage mortality can be reduced by a tertiary care safety programimproving management of patients at high risk of HPP.5 Any delay or indecision in PPH primary care management contributes to the severity of the disease and to maternal morbidity, despite adequate secondary obstetrics ICU. Perinatal networks training programs are of interest in the primary units. Egypt's nationwide program for safe motherhood in the 1990’s reversed the regional situations of substandard care and reduced the maternal mortality by 52% in these areas.6 On the perinatal care network scale, Medical Practice Improvement Program leading to an initial aggressive management of PPH could avoid the evolution to severe maternal morbidity. It could be a public health project in developed as well as in developing countries. Introduction L'hémorragie du post-partum (HPP) est la première cause de mort matenelle en France et dans le monde. Elle peut survenir chez toute parturiente même considérée comme à bas risque obstétrical. Les réseaux de soins périnatals regroupent les professionnels en charge de la santé de la mère et de l'enfant. L'objectif du programme d'EPP décrit était l'amélioration de la prise en charge des HPP dans le réseau périnatal OMBREL Nord France en référentiel aux RPC françaises et la mesure de son impact sur la morbidité maternelle.1 Le programme d'EPP comprenait la création d'un protocole de soins commun aux 11 maternités et de trois documents: une affiche, une feuille de réanimation et un document de prévention. Le protocole de soins basé sur une PEC agressive de l'atonie utérine et de la réanimation maternelle était chronométré. Cinq équipes de formateurs diffusaient ces documents au cours d'un programme éducatif qui concernait les sages-femmes, médecins et infirmières. L'impact de l'EPP était mesuré par l'évaluation de la PEC et de la morbidité chez les patientes transférrées pour HPP en unité de soins continus obstétricaux (USIO) en 2006 après l'EPP versus 2004 avant EPP.2 Résultats Les résultats sont décrits dans le Abstract 041 tableau 1. Malgré un nombre limité de patientes, sont observés une tendance à une meilleure détection de l'HPP (0.88% vs 1.25%) et une PEC plus souvent adéquate et plus rapide dans les maternités de niveau I. Pendant les transferts pour HPP sévère, aucun choc hémorragique n'était noté après l'EPP. La transfusion, les traitements procoagulants et l'embolisation étaient moins souvent requis à l'admission en USIO et la durée de séjour y était réduite à moins de 12 heures. Abstract 041 Tableau 1 Comparaison de la PEC et de la morbidité en rapport avec l'HPP avant et après le programme d'EPP du réseau périnatal 2004 avant MPIP 2006 aprés MPIP p Value Naissances (Bas risque) 21373 20 619 NA HPP 189 259 0.26 Transferts en USIO 16 13 0.004 Transfert delai (min) 205 (90–300) 158 (60–270) 0.001 Choc Hémorragique 5 0 0.001 Transfusion 5 2 0.05 Traitement Procoagulant 9 4 0.10 Embolisation artères utérines 7 2 0.26 Séjour < 12 h en USIO 11/16 12/13 NS Discussion Améliorer la prise en charge au plus proche des patientes pourrait représenter l'étape nécessaire à la réduction du risque maternel comme évoqué précédemment par les RPC ICM-FIGO3 et l'étude PYTHAGORE.4 La mortalité due à l'HPP incoercible dans les centres de recours maternel est réduite par l'amélioration des techniques d'hémostase et de réanimation.5 Pourtant tout délai de PEC en unité de soins primaires contribue à la sévérité de l'HPP et à la morbidité associée. Les réseaux de soins trouvent ainsi leur place dans les démarches d'amélioration des pratiques cliniques. Ceci a été montré en Egypte avec une réduction de 52% de la mortalité maternelle dans les zones ayant bénéficié du programme de santé publique.6 Les revues de morbi-mortalité instaurées à l'issue du programme d'EPP poursuivent la démarche. Au total un programme d'EPP conçu à l'échelle d'un réseau périnatal visant à former tous les personnels au plus proche des patientes pour une PEC initale aggressive chronométrée et conforme aux RPC pourrait réduire l'évolution de l'HPP vers une morbidité maternelle sévère que ce soit dans les pays développés comme dans ceux en voie de développement.