129 Management of destitute homeless patients in the emergency department of Toulouse University Hospital

Abstract

Background and Objectives People with poor living conditions have a poor state of health, with a high rate of early deaths and a life expectancy that may be 30–35 years shorter than that of the general population. Their main access to health care is via the hospital emergency department (ED); they undergo repeated admissions but treatment is not really effective. In Toulouse, the number of homeless people who are ill is about 1000 and the estimated number of ED admissions is 1 or 2 per day. Suitable health facilities are available for these people but hospital staff are little aware of them. A health strategy involving both medical and social services thus needs to be developed and implemented. The objective of our study was to improve the follow up of destitute patients after discharge from ED by introducing a coordinated approach involving hospital staff and social workers within a network and by guaranteeing clear visibility of medical information. Programme In 2008, 90 patients were classified as destitute. We organised ad-hoc coordination tools, a central medical filing system, and regular multidisciplinary meetings between ED staff and the network. Assessment of the programme was based on: (1) a survey of ED staff's awareness of the health facilities for the destitute, (2) a review of medical files, (3) monitoring of coordination tools, (4) compliance with the holding of multidisciplinary meetings. Results Between 2007 and 2008, we observed a 50% improvement in the awareness of ED staff of health facilities for the destitute. However, although two-thirds of the staff were better informed, they still did not make efficient use of the facilities available. Only 30% of the staff used the coordination tools, revealing room for much improvement. On the other hand, medical information was correctly centralised. Admission to ED was noted in 100% of patient medical files and 80% of the ED reports could be found in the file. The three planned multidisciplinary meetings devoted to file review took place and led to a joint medical-social health strategy for 90% of patients with repeated admissions. Cooperation between the ED and social facilities made for more fluid access to healthcare by these patients. After 1 year of network operation, 20% of destitute people were being looked after by an appropriate organism and were accessing healthcare via a general practitioner. Discussion and Conclusion Our study has highlighted the part that the hospital ED can play in the management of destitute homeless patients and the need to implement joint actions with social and other health facilities within a healthcare network. This ‘health network for the destitute’ provides expertise and support that can be immediately activated by ED staff. Use of the computerised personal medical file, when nationally available, should become routine when the homeless are admitted to the ED. Contexte et objectifs Les personnes en situation de grande précarité ont un état de santé très dégradé. On note des décès précoces avec un différentiel d'espérance de vie allant de 30 à 35 ans si l'on compare à la population générale. Leur recours aux soins se fait essentiellement via les urgences hospitalières par des passages itératifs sans efficacité thérapeutique. Des dispositif d'aval médico-sociaux adaptés existent pourtant mais ils sont peu connus des personnels hospitaliers. Il y a nécessité de mettre en place une stratégie de prise en charge médico-sociale concertée entre les différents partenaires concernés. Il y aurait environ 1000 personnes sur Toulouse malades et durablement à la rue. En 2006, nous avions estimé le nombre de passage aux urgences de ces publics à environ 1 à 2 passages quotidiens. Notre étude a pour objectif d'améliorer le suivi médico-social de ces patients après leur passage aux urgences en installant une coordination entre hospitaliers et professionnels sanitaires et sociaux d'aval et en assurant une traçabilité des informations médicales dans le cadre d'une prise en charge en réseau. Programme 90 patients ont été intégrés dans une filière « grands précaires » en 2008. Des outils de liaison ad-hoc, une centralisation des données médicales et des réunions pluridisciplinaires entre les urgences et le réseau sont organisés. Le suivi et la mesure des résultats se sont structurés autour de quatre outils, une enquête par questionnaire sur les connaissances des dispositifs d'aval par le personnel des urgences, une revue des dossiers, le suivi des outils de coordination mis en place et la mesure de la pérennité des réunions pluridisciplinaires. Résultats Entre 2007 et 2008, on note une amélioration de 50% de la connaissance des dispositifs d'aval par les personnels des urgences. Ainsi, 2/3 des personnels sont mieux informés mais ils ne savent pas encore utiliser les dispositifs de façon efficace. Seuls 30% des personnels utilisent les outils de liaison ce qui doit être amélioré. La centralisation des données médicales est par contre correcte puisque 100% des triptyques témoignant du passage aux urgences et 80% des comptes-rendus d'hospitalisation sont présents dans le dossier médical du patient. Les trois réunions pluri-disciplinaires de revue de dossiers ont eu lieu et elles ont permis la mise en place d'une stratégie médico-sociale concertée pour 90% des patients présentant des séjours itératifs. Le décloisonnement entre structures hospitalières et dispositifs adaptés a facilité la fluidité des parcours médico-sociaux des patients puisque sur un an, 20% des personnes intégrées dans le réseau sont stabilisés sur une structure d'aval adaptée et ont un recours aux soins via le dispositif médecin traitant. Conclusion Ce travail met en lumière le rôle de veille apporté par les urgences hospitalières pour ces patients et la nécessaire complémentarité à développer avec l'aval dans le cadre d'une prise en charge en réseau. Il s'agit d'une fonction d'expertise ou fonction support qui doit pouvoir être sollicitée par les acteurs des urgences en temps réel sous forme d'une « équipe de liaison grands précaires ». Enfin, l'informatisation du dossier médical doit permettre son utilisation en routine lors des passages aux urgences.