032 Risk cartography and professional practice in the management of severe sepsis and septic shock in Intensive Care Unit

Abstract

Objectives In Intensive Care Unit (ICU), the epidemiological data show a high incidence of severe sepsis syndromes associated with a significant mortality rate. The quality and safety of care must be insured by a fast and adapted management. To ensure septic patients safety, an evaluation of the professional practices (EPP) coupled with a cartography of risks was conducted in the ICU of the French Hospital of Charleville-Mézières. The attempted objectives were to perform an inventory of the practices by taking into account the therapeutic aspects and the timing of care, and by analysing risks, in order to offer a plan for improvement of practices. Program During a 5 months period, a clinical audit and a clinical pathway were realised on 17 patients presenting a severe sepsis or a sepsis shock. The clinical audit included clinical data, haemodynamic, biological and antibiotic management modalities. To optimise the evaluation of this support, the clinical pathway included the EPP criteria at the 1st, the 6th, and the 24 h after diagnosis. The preliminary analysis of risks (PAR) allowed to define a cartography of dangerous situations (DS) according to gravity of the consequences (delay of care, impact on the organisation of the care, loss of chance, adverse effects) and to their likelihood (percentage of the patients presenting a severe sepsis). The hierarchical organisation of risks was realised according to three levels of approval of the risk (C1: acceptable, C2: admissible, C3: unacceptable). Results The results show an incidence of sepsis and sepsis shock of 10%, and a mortality rate of 35% among this population. In the clinical audit, four criteria were not fulfilled (conformity rate <60%) for example “antibiotic treatment” showing a critical threshold of 35%. The analysis of the clinical pathway reveals that none of the criteria was present for the 60% threshold with a critical threshold <35% for the SvO2 criteria and < 6% for the titration of fluid therapy. The PAR highlights the critical stage of care management (1 h: 40% of DS, and between 1 and 6 h: 38%) as well as the dangerous elements (clinical practices and technological equipments: 50% DS). The cartography of initial risks shows the following distribution of the DS: C1: 9%, C2: 38%, C3: 53%. The improvement plan contains 47 actions concerning organization, actors knowledge, investment, and quality indicators. The impact of the plan is measured by determining the residual criticality of identified scenarios stemming from the residual gravity of the consequences and their likelihood after establishment of the actions. This action plan allows removing unacceptable DS and considerably increases the number of acceptable situations from 9 to 60% (C1: 60%, C2: 40%, C3: 0%). Discussion The level of safety practice defined by the disappearance of the C3 risks, is applicable only if the actors know and apply actions of improvement. The motivation and the accompaniment of the professionals in this plan of reduction of risk remain an inescapable way for quality and safety of practice. The hierarchical organization of the risks is a management tool helping to argue choices and requests of investment by introducing criteria of gravity for consequences for the patient. Conclusion The economic context and the research for safety practice push the ICU practitioners to wonder about their practices. The realisation of evaluations and analysis of risks allows to define and to implement safety practices for care. The quantitative aspects, based upon retrospective studies, coupled with the qualitative aspects (identified by the criteria of gravity) allow to define the impacts of the actions on quality and safety of the patients. The association of an EPP and a cartography of risks allows to research for the underlying causes of dangerous situations and to set up an action plan. Its efficiency should be evaluated with results for all the displayed actions at the end of 2010. Objectifs En réanimation, les données épidémiologiques montrent une incidence élevée des syndromes septiques graves associée à un taux de mortalité important. La qualité et la sécurité des soins doit être assurée par une prise en charge rapide et adaptée. Dans le but de garantir aux patients septiques une prise en charge optimale, dans le service de Réanimation Polyvalente du Centre Hospitalier de Charleville-Mézières, une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) couplée à une cartographie des risques a été réalisée. Les objectifs fixés étaient de réaliser un état des lieux des pratiques en prenant en compte l'aspect thérapeutique et la rapidité de prise en charge, et une analyse des risques, afin de proposer un plan d'amélioration des pratiques. Programme Pendant 5 mois, un audit clinique et un chemin clinique ont été réalisés sur 17 patients présentant un sepsis grave ou un choc septique. L'audit ciblé prend en compte les données patients, les modalités de prise en charge hémodynamique, biologique et antibiotique. Pour affiner l'évaluation de cette prise en charge, le chemin clinique inclut les critères EPP durant la 1ère, la 6ème, et 24ème heure (h) suivant le diagnostic. L'analyse préliminaire des risques (APR) a permis de définir une cartographie des situations dangereuses (SD) en fonction de la gravité des conséquences (retard de prise en charge, impact sur l'organisation des soins, pertes de chance, séquelles) et leurs vraisemblances (pourcentage des patients présentant un sepsis grave). La hiérarchisation des risques est réalisée selon 3 niveaux d'acceptation du risque (C1:Acceptable, C2:Tolérable, C3:Inacceptable). Résultats Les résultats montrent un taux d'incidence du sepsis ou choc septique de 10%, une mortalité associée au sepsis de 35%. Dans l'audit ciblé, 4 critères n'étaient pas remplis (taux de conformité <60%) avec pour le critère «antibiothérapie» un seuil critique de 35%. L'analyse du chemin clinique a révélé qu'aucun des critères n'était présent pour le seuil de 60% avec un seuil critique <35% pour la SvO2 et <6% pour la titration du remplissage. L'APR a permis de mettre en évidence les phases critiques de la prise en charge (1ère h: 40% de SD, et entre la 1ère et 6ème h: 38%) ainsi que les éléments dangereux (pratiques cliniques et équipements technologiques: 50% SD). La cartographie des risques initiaux montre la répartition des SD suivante: C1: 9%, C2: 38%, C3: 53%. Le plan d'amélioration comporte 47 actions portant sur l'organisation, les connaissances et compétences des acteurs, l'investissement, et les indicateurs qualité. L'impact du plan a été mesuré en déterminant la criticité résiduelle des scénarii identifiés issue de la gravité résiduelle des conséquences et leurs vraisemblances après mise en place des actions. Ce plan d'action permet de faire disparaitre les SD inacceptable et d'augmenter considérablement le nombre de situations acceptables de 9 à 60% (C1: 60%, C2: 40%, C3: 0%). Discussion Le niveau de sécurité défini par la disparition des risques C3, n'est valable que si l'ensemble les acteurs de cette prise en charge connaissent et appliquent les actions d'améliorations. La motivation et l'accompagnement des professionnels dans ce plan de réduction de risque restent une voie incontournable de la qualité et de la sécurité des soins. La hiérarchisation des risques est un outil de management permettant d'argumenter les choix et les demandes d'investissement en introduisant les critères de gravité des conséquences pour le patient. Conclusion Le contexte économique et la recherche du « Safety practice » poussent les réanimateurs à s'interroger sur leurs pratiques. La réalisation d'évaluation et d'analyse des risques permet de définir et de mettre en œuvre les bonnes pratiques de prise en charge. Les aspects quantitatifs, basés sur des études rétrospectives, couplés aux aspects qualitatifs (identifiés par les critères de gravité) permettent de définir les impacts des actions sur la qualité et la sécurité des patients. L'association d'une EPP et d'une cartographie des risques permet de rechercher les causes profondes des situations dangereuses analysées et de mettre en place un plan d'action. Son efficacité sera évaluée avec les résultats de l'ensemble des actions déployées sur le terrain fin 2010.