267 The prevention of hemiplegic shoulder in a neurovascular unit

Abstract

Background and objectives About 70% of hemiplegic patients suffer from hemiplegic shoulder pain after stroke (Roy et al, 1994). This common occurrence is a cause for concern in the rehabilitation setting (Salle JY, 1998) as it leads to (i) impairment of functional outcomes induced by discomfort and delays in rehabilitation, (ii) important psycho-emotional repercussions as there is a correlation between upper arm pain and depression, (iii) a longer hospital stay. Poor management of hemiplegic shoulder pain can ultimately give rise to type 1 ‘complex regional pain syndrome’ (CRPS I). There is no consensus on treatment, care pathways or useful devices for positioning acute stroke patients in the literature. Our objective is to compare the effectiveness of a new positioning procedure of the hemiplegic arm with conventional positioning (pillow and ‘shoulder-immobilisation’ sling) in acute stroke patients. Programme We are initiating a prospective study on new positioning devices providing optimal positioning of the hemiplegic shoulder according to the criteria given in the literature: elbow flexed at 40°, hand semi-prone, fingers abducted and in extension, and thumb in abduction. The medical devices under study are the SYSTAM’® positioning device for the upper-arm (spine position) and Ultrasling ER 15° DONJOY® (sitting or standing-up position). The study will include 30 acute stroke patients (ischaemic or haemorrhagic) with no alertness problems and with a shoulder motor function score between 0 and 2 on the Held-scale. A visual analogue scale (VAS) will be used, thus excluding patients with aphasia and dementia. The new positioning will be maintained for a maximum of 1 month or until the Held-scale score reaches 3. The primary end-point is pain (VAS) on Day 2, Day 7 and at 1 month. The secondary end-point is the National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) at these times. Other variables are time (in hours) between patient arrival on the stroke ward and positioning, protocol compliance by staff and patients, and the percentage of patients with a diastasis on arrival and on discharge. Discussion This study of the impact of a specific positioning procedure compared to conventional treatment will enable the design of a randomised double-blind study with calculation of the number of patients to treat. Only such a study will be able to tell whether the new positioning procedure for early rehabilitation of acute stroke patients is effective in preventing the shoulder-hand syndrome. Introduction L’épaule hémiplégique douloureuse affecte 70% de la population des patients hémiplégiques ayant subi un accident vasculo-cérébral (AVC) (Roy et al, 1994) et constitue une préoccupation quotidienne des rééducateurs (Salle JY 1998). Elle engendre: une aggravation du pronostic fonctionnel, par la gêne et le retard à la rééducation sensori-motrice et à la récupération de la préhension1–3 un retentissement psychoaffectif important, des douleurs du membre supérieur et un syndrome dépressif corrélés,2 une prolongation du séjour hospitalier,3 Une mauvaise prise en charge de l’épaule douloureuse chez l'hémiplégique peut évoluer au stade ultime en un syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC I). Il n'existe pas dans la littérature de consensus clair sur la conduite à tenir et le matériel de positionnement à adopter en phase aigue post AVC. Objectif Evaluer l'efficacité d'une nouvelle méthode de positionnement spécifique de l’épaule hémiplégique par rapport au positionnement conventionnel (oreiller et écharpe de type « écharpe-contre écharpe ») sur le risque de développement d’épaule douloureuse en phase aigue post AVC. Matériels et méthodes Il s'agit d'une étude prospective débutée en ouvert dont le but est de tester de nouveaux matériels permettant de positionner l’épaule de l'hémiplégique de manière optimale selon la littérature. A savoir: coude fléchi 40° main en semi pronation doigts écarté en extension pouce en abduction Les aides-techniques répondant le mieux aux recommandations de la littérature sont: position allongée: cale de positionnement du membre supérieur SYSTAM’ ® position assis/debout: L’écharpe Ultrasling ER 15° DONJOY ® L’étude prendra en compte des patients en phase aigue présentant une hémiplégie secondaire à un AVC sustentoriel hémorragique ou ischémique sans trouble de la vigilance et avec une motricité au niveau de l’épaule comprise entre 0 et 2 sur l’échelle de Held. La population de patient présentera un niveau de compréhension suffisant pour utiliser l'Echelle Visuelle Analogique (EVA), les patients aphasiques d'expression ne seront donc pas exclus. Les patients aphasiques de compréhension ou démence avancée (MMS) seront exclus. Cette technique spécifique de positionnement sera appliquée à cette population de patients pendant un mois si la récupération motrice n'a pas atteint le score de 3 sur l’échelle MRC. L’étude se déroulera jusqu’à atteindre une population de 30 patients. Indicateurs de suivi Le critère de jugement principal sera l’évaluation de l'EVA à: J2; J7 et à 1 mois Le second critère de jugement sera l’évaluation NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) à J2; J7 et l’évaluation du Barthel à J7 et à 1 mois. Les indicateurs de suivi annexes seront: Délai entre l'entrée du patient dans le service et la mise en place de l'installation en heures Respect du protocole d'installation par l’équipe et le patient % de patients présentant un diastasis à l'entrée du service % de patients présentant un diastasis à la sortie du service Conclusion L’étude permettra de mesurer l'impact de cette méthode de positionnement par rapport à une prise en charge non spécifique. Elle sera suivie d'une étude comparative randomisée avec un calcul de l'effectif qui sera fait à priori et d'une évaluation en double aveugle. Les résultats statistiques nous permettrons de juger de l'efficacité ou non de cette nouvelle méthode de positionnement pour la prise en charge de l’épaule de l'hémiplégique en phase aiguë post AVC.