229 Evaluating the clinical impact of quality improvement measures in patients with type 2 diabetes in general practice: repeat audit or cohort follow-up?

A. Moulin, L. Pazart, C. Elsass, C. Vidal
{"title":"229 Evaluating the clinical impact of quality improvement measures in patients with type 2 diabetes in general practice: repeat audit or cohort follow-up?","authors":"A. Moulin, L. Pazart, C. Elsass, C. Vidal","doi":"10.1136/QSHC.2010.041632.34","DOIUrl":null,"url":null,"abstract":"Background and Objectives In 2005, the six general practitioners (GPs) in our health centre attended mostly by vulnerable patients began an audit of the management of patients with type 2 diabetes. Our objective was to compare assessment of the impact of our improvement plan on glycated haemoglobin (HbA1c) values using the results obtained (i) during the three rounds of the audit, (ii) during follow-up of the cohort of the first round. Programme The improvement plan used computer reminders. Each GP could create an individual patient by patient system for decision support. Each round of the audit concerned 50 patients with type 2 diabetes. The first sample (in 2005) was made up of patients who had attended the centre during a 3-month period. They were identified from paper diaries and included in chronological order. Patients forming the two following samples were randomly selected from the updated electronic register of all patients with type 2 diabetes. Results The results for 36 patients in the 2005 sample were analysed in 2008. The audits showed a statistically significant improvement during this period in compliance with six criteria in the guidance provided by HAS. Although the percentage of orders for an HbA1c test of going back less than 4 months increased, albeit not significantly (78% vs 82%), tests were actually carried out less often (74% vs 66%). A comparison of the mean values for the first HbA1c tests in 2005 and the last tests in 2008 revealed a very nearly significant difference for the audits (8.05 (n=41) vs 7.19 (n=36), p=0.05) but no difference on cohort follow-up (n=30; 8.18 vs 8.22 p=0.92). The percentage of patients with a first HbA1c value of less than 7% was significantly lower in 2005 than in 2008 for the audits (30% vs 55%, p=0.02) but stable for the cohort (27% vs 33%, p=0.57). Discussion and Conclusion Overall, there were improvements in practice that were maintained over time. However, results for HbA1c did not agree for the two assessment methods (audits vs cohort). An improvement was recorded in the audits whereas results were stable for the cohort. The sampling fraction was high (between a quarter to a third of the whole population) in each audit round, thus limiting selection bias due to different sampling techniques in 2005 and 2008. However, a substantial annual turnover of the diabetic population of the centre led to a change in the reference population during repeated sampling. This bias would require a more detailed analysis of the comparability of samples, in particular in terms of disease characteristics (history, severity of diabetes). This is not usually done in an audit. The cohort approach appears more reliable but is hampered by the number of drop-outs and the natural course of the disease when impact is assessed over several years. In conclusion, computer management and the use of reminders improved practices and compliance with HAS guidance in a primary care setting. However, our quality initiative had only a moderate effect on HbA1c in diabetic patients. The best way to assess this impact in daily practice is probably by repeated sampling. Contexte En 2005, les six médecins généralistes d'un centre de santé accueillant majoritairement des personnes en situation de précarité, ont démarré un cycle d'audit sur le suivi des diabétiques de type 2. Nous analysons ici l'impact de cette démarche sur l'évolution des valeurs de l'HbA1c, d'une part avec les résultats obtenus lors des 3 tours d'audit, et d'autre part avec le suivi de l'échantillon constitué au premier tour d'audit. Programme Le plan d'amélioration a reposé sur l'informatisation et la mise en place de rappels avec la possibilité pour chaque praticien de créer, patient par patient, un système d'aide à la décision. Les échantillons (50 patients) ont été constitués à chaque tour d'audit de façon aléatoire parmi la patientèle diabétique de type 2 du centre. Le premier échantillon a été constitué par repérage chronologique à partir des agendas papier de consultation sur une période de 3 mois. Les deux échantillons suivants ont été constitués aléatoirement à partir du registre électronique actualisé de l'ensemble des patients diabétiques du centre. 36 patients de l'échantillon de 2005 ont pu être analysés en 2008. Résultats Les audits répétés montrent une amélioration statistiquement significative du respect de six des critères du référentiel de la HAS entre 2005 et 2008. Sans atteindre le seuil de significativité, la comparaison de 2005 et 2008 retrouve plus souvent une HbA1c prescrite de moins de quatre mois (78% vs 82%) mais elle est moins souvent réalisée (74% vs 66%). La comparaison de la moyenne des premières valeurs d'HbA1c enregistrées en 2005 et des dernières valeurs d'HbA1c enregistrées en 2008 montre une différence statistique à la limite de la significativité entre les échantillons de l'audit répété (8.05 (n=41) vs 7.19 (n=36), p=0.05), et une absence de différence dans le suivi de cohorte (n=30; 8.18 vs 8.22 p=0.92). La proportion de patients dont la première valeur d'HbA1c était inférieure à 7 en 2005 par rapport à 2008 était statistiquement plus basse dans l'audit répété (30% vs 55%, p=0.02) et stable dans le suivi de cohorte (27 % vs 33%, p=0.57). Discussion L'ensemble de la démarche montre des améliorations dans les pratiques, maintenues dans le temps. En terme d'état de santé apprécié par les valeurs d'HbA1c, les résultats de deux méthodes d'évaluation sont contradictoires, montrant une amélioration avec l'audit répété, et une stabilité avec le suivi de cohorte. Lors de chaque tour d'audit, la fraction d'échantillonnage était élevée (entre le quart et le tiers de la population de référence), ce qui limite le biais de sélection introduit par des techniques d'échantillonnage différente en 2005 et 2008. Cependant, un taux de renouvellement annuel important de la population des diabétiques de la patientèle du centre a entraîné un changement de la population de référence lors de la répétition de l'échantillonnage. Ce biais nécessiterait une analyse plus fine de la comparabilité des échantillons en particulier vis-à-vis des caractéristiques du diabète (ancienneté, gravité), ce qui n'est habituellement pas fait lors d'un audit. Bien qu'il soit plus fiable, le suivi de cohorte s'avère être un outil d'intérêt très rapidement limité par le nombre de perdus de vue, et l'évolution naturelle de la maladie pour apprécier l'impact d'une démarche qualité sur plusieurs années. Conclusion L'informatisation et la génération de rappels a permis d'améliorer les pratiques et de se rapprocher du référentiel de la HAS. Cependant, l'impact de cette démarche qualité montre un effet modéré sur l'HbA1c de patients diabétiques en médecine ambulatoire. La meilleure méthode pour l'apprécier reste l'échantillonnage aléatoire répété.","PeriodicalId":20849,"journal":{"name":"Quality and Safety in Health Care","volume":null,"pages":null},"PeriodicalIF":0.0000,"publicationDate":"2010-04-01","publicationTypes":"Journal Article","fieldsOfStudy":null,"isOpenAccess":false,"openAccessPdf":"","citationCount":"0","resultStr":null,"platform":"Semanticscholar","paperid":null,"PeriodicalName":"Quality and Safety in Health Care","FirstCategoryId":"1085","ListUrlMain":"https://doi.org/10.1136/QSHC.2010.041632.34","RegionNum":0,"RegionCategory":null,"ArticlePicture":[],"TitleCN":null,"AbstractTextCN":null,"PMCID":null,"EPubDate":"","PubModel":"","JCR":"","JCRName":"","Score":null,"Total":0}
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Abstract

Background and Objectives In 2005, the six general practitioners (GPs) in our health centre attended mostly by vulnerable patients began an audit of the management of patients with type 2 diabetes. Our objective was to compare assessment of the impact of our improvement plan on glycated haemoglobin (HbA1c) values using the results obtained (i) during the three rounds of the audit, (ii) during follow-up of the cohort of the first round. Programme The improvement plan used computer reminders. Each GP could create an individual patient by patient system for decision support. Each round of the audit concerned 50 patients with type 2 diabetes. The first sample (in 2005) was made up of patients who had attended the centre during a 3-month period. They were identified from paper diaries and included in chronological order. Patients forming the two following samples were randomly selected from the updated electronic register of all patients with type 2 diabetes. Results The results for 36 patients in the 2005 sample were analysed in 2008. The audits showed a statistically significant improvement during this period in compliance with six criteria in the guidance provided by HAS. Although the percentage of orders for an HbA1c test of going back less than 4 months increased, albeit not significantly (78% vs 82%), tests were actually carried out less often (74% vs 66%). A comparison of the mean values for the first HbA1c tests in 2005 and the last tests in 2008 revealed a very nearly significant difference for the audits (8.05 (n=41) vs 7.19 (n=36), p=0.05) but no difference on cohort follow-up (n=30; 8.18 vs 8.22 p=0.92). The percentage of patients with a first HbA1c value of less than 7% was significantly lower in 2005 than in 2008 for the audits (30% vs 55%, p=0.02) but stable for the cohort (27% vs 33%, p=0.57). Discussion and Conclusion Overall, there were improvements in practice that were maintained over time. However, results for HbA1c did not agree for the two assessment methods (audits vs cohort). An improvement was recorded in the audits whereas results were stable for the cohort. The sampling fraction was high (between a quarter to a third of the whole population) in each audit round, thus limiting selection bias due to different sampling techniques in 2005 and 2008. However, a substantial annual turnover of the diabetic population of the centre led to a change in the reference population during repeated sampling. This bias would require a more detailed analysis of the comparability of samples, in particular in terms of disease characteristics (history, severity of diabetes). This is not usually done in an audit. The cohort approach appears more reliable but is hampered by the number of drop-outs and the natural course of the disease when impact is assessed over several years. In conclusion, computer management and the use of reminders improved practices and compliance with HAS guidance in a primary care setting. However, our quality initiative had only a moderate effect on HbA1c in diabetic patients. The best way to assess this impact in daily practice is probably by repeated sampling. Contexte En 2005, les six médecins généralistes d'un centre de santé accueillant majoritairement des personnes en situation de précarité, ont démarré un cycle d'audit sur le suivi des diabétiques de type 2. Nous analysons ici l'impact de cette démarche sur l'évolution des valeurs de l'HbA1c, d'une part avec les résultats obtenus lors des 3 tours d'audit, et d'autre part avec le suivi de l'échantillon constitué au premier tour d'audit. Programme Le plan d'amélioration a reposé sur l'informatisation et la mise en place de rappels avec la possibilité pour chaque praticien de créer, patient par patient, un système d'aide à la décision. Les échantillons (50 patients) ont été constitués à chaque tour d'audit de façon aléatoire parmi la patientèle diabétique de type 2 du centre. Le premier échantillon a été constitué par repérage chronologique à partir des agendas papier de consultation sur une période de 3 mois. Les deux échantillons suivants ont été constitués aléatoirement à partir du registre électronique actualisé de l'ensemble des patients diabétiques du centre. 36 patients de l'échantillon de 2005 ont pu être analysés en 2008. Résultats Les audits répétés montrent une amélioration statistiquement significative du respect de six des critères du référentiel de la HAS entre 2005 et 2008. Sans atteindre le seuil de significativité, la comparaison de 2005 et 2008 retrouve plus souvent une HbA1c prescrite de moins de quatre mois (78% vs 82%) mais elle est moins souvent réalisée (74% vs 66%). La comparaison de la moyenne des premières valeurs d'HbA1c enregistrées en 2005 et des dernières valeurs d'HbA1c enregistrées en 2008 montre une différence statistique à la limite de la significativité entre les échantillons de l'audit répété (8.05 (n=41) vs 7.19 (n=36), p=0.05), et une absence de différence dans le suivi de cohorte (n=30; 8.18 vs 8.22 p=0.92). La proportion de patients dont la première valeur d'HbA1c était inférieure à 7 en 2005 par rapport à 2008 était statistiquement plus basse dans l'audit répété (30% vs 55%, p=0.02) et stable dans le suivi de cohorte (27 % vs 33%, p=0.57). Discussion L'ensemble de la démarche montre des améliorations dans les pratiques, maintenues dans le temps. En terme d'état de santé apprécié par les valeurs d'HbA1c, les résultats de deux méthodes d'évaluation sont contradictoires, montrant une amélioration avec l'audit répété, et une stabilité avec le suivi de cohorte. Lors de chaque tour d'audit, la fraction d'échantillonnage était élevée (entre le quart et le tiers de la population de référence), ce qui limite le biais de sélection introduit par des techniques d'échantillonnage différente en 2005 et 2008. Cependant, un taux de renouvellement annuel important de la population des diabétiques de la patientèle du centre a entraîné un changement de la population de référence lors de la répétition de l'échantillonnage. Ce biais nécessiterait une analyse plus fine de la comparabilité des échantillons en particulier vis-à-vis des caractéristiques du diabète (ancienneté, gravité), ce qui n'est habituellement pas fait lors d'un audit. Bien qu'il soit plus fiable, le suivi de cohorte s'avère être un outil d'intérêt très rapidement limité par le nombre de perdus de vue, et l'évolution naturelle de la maladie pour apprécier l'impact d'une démarche qualité sur plusieurs années. Conclusion L'informatisation et la génération de rappels a permis d'améliorer les pratiques et de se rapprocher du référentiel de la HAS. Cependant, l'impact de cette démarche qualité montre un effet modéré sur l'HbA1c de patients diabétiques en médecine ambulatoire. La meilleure méthode pour l'apprécier reste l'échantillonnage aléatoire répété.
评价全科医疗中质量改善措施对2型糖尿病患者的临床影响:重复审计还是队列随访?
背景和目的2005年,我们保健中心的6名全科医生(gp)开始对2型糖尿病患者的管理进行审计,这些患者主要是弱势患者。我们的目的是比较我们的改进计划对糖化血红蛋白(HbA1c)值的影响评估,使用(i)在三轮审核期间获得的结果,(ii)在第一轮队列随访期间获得的结果。方案改进计划采用电脑提醒。每个全科医生都可以创建一个逐个患者的决策支持系统。每轮审计涉及50名2型糖尿病患者。第一个样本(2005年)由在3个月期间到该中心就诊的患者组成。他们是从纸质日记中识别出来的,并按时间顺序排列。形成以下两种样本的患者是从所有2型糖尿病患者更新的电子登记中随机选择的。结果对2005年样本中36例患者的结果进行了2008年的分析。审计表明,在此期间,在遵守民政事务管理局提供的指导方针中的六项标准方面,统计上有了重大改善。尽管在4个月内进行糖化血红蛋白检测的订单比例有所增加,但并不明显(78%对82%),但实际上进行检测的频率有所下降(74%对66%)。比较2005年第一次糖化血红蛋白检测和2008年最后一次糖化血红蛋白检测的平均值,发现审计的差异非常接近显著(8.05 (n=41) vs 7.19 (n=36), p=0.05),但在队列随访中没有差异(n=30;8.18 vs 8.22 p=0.92)。2005年首次HbA1c值低于7%的患者比例显著低于2008年(30% vs 55%, p=0.02),但在队列中保持稳定(27% vs 33%, p=0.57)。讨论和结论总的来说,随着时间的推移,实践中有了改进。然而,两种评估方法(审计与队列)的HbA1c结果并不一致。审计中记录了改进,而队列的结果是稳定的。在每一轮审计中,抽样比例都很高(在总人口的四分之一到三分之一之间),因此限制了2005年和2008年不同抽样技术造成的选择偏差。然而,该中心每年大量的糖尿病人口更替导致参考人口在重复抽样期间发生变化。这种偏倚需要对样本的可比性进行更详细的分析,特别是在疾病特征(病史、糖尿病的严重程度)方面。在审计中通常不会这样做。队列方法似乎更可靠,但由于退出人数和疾病的自然进程,在几年的影响评估中受到阻碍。总之,计算机管理和提醒的使用改善了初级保健环境中的实践和对HAS指导的遵守。然而,我们的质量倡议仅对糖尿病患者的HbA1c有中等影响。在日常实践中评估这种影响的最佳方法可能是反复抽样。Contexte En 2005年莱斯组织六个多面手用品中心德桑特accueillant majoritairement des人情况de precarite,安大略省的学习是从联合国循环d 'audit苏尔le suivi des diabetiques de 2型。目前的分析包括:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:1 .“影响因素”:方案:“信息交换和信息交换计划”和“信息交换和信息交换计划”,“信息交换计划”和“信息交换计划”,“信息交换计划”和“信息交换计划”,“信息交换计划”和“信息交换计划”。15例患者(50例)和15例患者(50例)的数据表明,这些患者的数据构成了2型患者的数据中心。勒总理样本疾病构建par reperage chronologique从des议程纸德咨询苏尔里面有德3月。Les deux samchantillons suivants ont samatement构成了samacos alsamatimement, partir du register,电子的,实际的,电子的,电子的,电子的,电子的,电子的,电子的,电子的,电子的。36例患者于2005年与être在2008年进行了分析。结果Les审计repetes montrent一个改良用有意义的du尊重de六des准则du referentiel de la在2005到2008之间。与2005年和2008年相比,HbA1c规定的四分之一的moins(78%对82%)和四分之一的moins(74%对66%)的差异显著。比较2005年和2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2005年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据,比较2008年的数据。
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