020 How drug prescriptions in intensive care unit could be optimised?

Abstract

Objectives Drug prescription represents a large part of costs in intensive care unit (ICU). However this cost is often ignored by intensivists who choose the product apparently most adapted to a clinical situation. This choice should depend on evidence-based medicine and guidelines but they do not exist for many conditions. Therefore, local guidelines can be decided according to the patients and focused on main costs. Regarding cardiovascular and thoracic surgery, a feasibility study was undertaken in a postoperative acute care unit in order to evaluate whether intensivists would accept this challenge and the consequence on patient's outcome. Programme Meetings started on 8 January 2006 with 2–3 sessions a year to analyse the ordering process. The analysis was performed by consultants (intensivists and pharmacists), registrars and residents. The list of drugs costing more than 10 000 euros a year was examined. The drugs appearing indispensable were not discussed. The others were discussed to find out equivalent but cheaper drugs and/or administration modalities (antibiotics, anaesthetics, dopexamine, L-alanyl-L-glutamine) or to limit rationally their ordering (antithrombin III, human albumine, inhaled nitric oxide). New residents were systematically taught about this programme. Meanwhile monthly morbidity–mortality meetings were pursued. Results Years 2006 2007 2008 Open beds (n) 28.8 27.6 27.3 Number of patients (n) 1728 1754 1813 Mean age (year) 53.3 52.8 59.7 ICU total production 2 643 181 2 544 141 2 733 860 (Relative Complexity Index) Mechanical assistances (n) 37 69 103 Costs (euros, VAT incl.): Antibiotics 190 305 127 678 134 426 Antithrombine III 94 115 65 364 70 310 Anaesthetics 92 706 58 384 49 552 Human albumine 80 913 57 708 44 816 Dopexamine 20 546 8 066 9 452 L-alanyl-L-glutamine 12 407 4 096 7 163 Total 490 992 321 296 315 719 Change vs 2006 (%) −34.5 −35.7 Discussion Despite an increased activity and more senior patients, the order of target drugs decreased by 35.7% in 2008 (175 273 euros per year). Antithrombin III ordering decreased by 46.5% despite the dramatic increase in mechanical circulatory assistances. Meanwhile an increase in morbidity and potentially evitable deaths was not observed. However an increase in four drugs was observed in 2008 suggesting that a profit-sharing with ordering physicians is mandatory to obtain longer effects. This policy should be taught to medical students to increase the performance of ordering. Objectif Les prescriptions médicamenteuses représentent une large part des dépenses en réanimation. Cependant, ce coût est souvent ignoré par les réanimateurs qui choisissent le médicament apparemment le plus adapté à la situation clinique du patient. Ce choix devrait dépendre de données fondées sur les preuves et/ou de recommandations mais ces dernières sont inexistantes dans beaucoup de situations. Ainsi, des recommandations locales peuvent être données en fonction des pathologies rencontrées et des coûts des médicaments. Une étude de faisabilité a été entreprise dans une unité de réanimation post-chirurgie cardiovasculaire et thoracique afin de savoir si des réanimateurs accepteraient cette démarche ainsi que les conséquences sur l'évolution des patients. Programme Des réunions de service ont commencé le 8.01.06 à raison de deux à trois/an afin d'analyser le processus de prescriptions. Cette analyse était réalisée par les médecins séniors (réanimateurs et pharmaciens), les chefs de clinique et les internes. Une liste de médicaments coûtant plus de 10 000 euros/an était examinée. Les médicaments indispensables n'étaient pas discutés. Les autres étaient discutés afin de chercher des équivalents moins onéreux et/ou d'autres modalités d'administration (telle que la voie entérale pour les fluoroquinolones). Ceci était le cas en particulier pour les antibiotiques, les agents anesthésiques, la dopexamine ou la L-alanyl-L-glutamine. Pour d'autres médicaments, une utilisation plus rationnelle était décidée (antithrombine III, albumine humaine, monoxyde d'azote inhalé). Les nouveaux internes étaient systématiquement mis au courant de ce programme. Durant cette période, les réunions de morbimortalité étaient poursuivies. Résultats Année 2006 2007 2008 Nombre moyen de lits ouvert 28,8 27,6 27,3 Patients admis 1728 1754 1813 Age moyen (ans) 53,3 52,8 59,7 Production totale du CR 2 643 181 2 544 141 2 733 860 (Index de Complexité Relative) Assistances mécaniques 37 69 103 Coûts (euros, TVA comprise): antibiotiques 190 305 127 678 134 426 antithrombine III 94 115 65 364 70 310 anesthésiques 92 706 58 384 49 552 albumine humaine 80 913 57 708 44 816 dopexamine 20 546 8 066 9 452 - L-alanyl-L-glutamine 12 407 4 096 7 163 total 490 992 321 296 315 719 Diminution depuis 2006 (%) -34,5 -35,7 Discussion En dépit d'une activité accrue et de la progression de l'âge des patients, la prescription des médicaments ciblés diminuait de 35,7% en 2008 (175 273 euros/an). La prescription d'antithrombine III diminuait de 46,5% malgré l'augmentation du nombre de patients bénéficiant d'une assistance circulatoire mécanique. Aucune augmentation de morbidité ou de décès potentiellement évitable n'était enregistrée. Cependant, l'augmentation de la prescription de 4 médicaments en 2008 peut faire supposer une diminution d'intérêt des prescripteurs. L'implication des prescripteurs pourrait être pérennisée par un intéressement aux gains réalisés. La présente méthode devrait être enseignée aux étudiants en médecine afin d'améliorer la performance des prescriptions médicamenteuses.