Intérêt des progestatifs dans la prévention de la prématurité spontanée

Abstract

Objectifs

Distinguer les situations dans lesquelles les progestatifs, que ce soit la 17 hydroxyprogestérone caproate (17OHPC), la progestérone naturelle administrée par voie vaginale ou la progestérone par voie orale, ont été évalués en prévention de la prématurité spontanée. Déterminer les situations où leur utilisation est associée à un bénéfice en termes de réduction du risque d’accouchement prématuré et/ou d’amélioration du pronostic néonatal afin d’émettre des recommandations.

Méthodes

Recherche bibliographique en langue française et anglaise à partir des bases de données Medline et Cochrane entre 1956 et 2016 et des recommandations de sociétés savantes.

Résultats

La 17OHPC administrée après 16 SA n’est pas associée à un risque accru de malformation congénitale (NP3). Des données discordantes sur les risques associés à l’utilisation de la 17OHPC au premier trimestre de grossesse amènent à recommander que son utilisation ne soit envisagée qu’après 16 SA (grade C). L’administration de progestatifs n’est pas associée à un risque accru de cholestase gravidique (NP3) et les données les plus robustes issues d’essais randomisés ne retrouvent pas d’association entre l’exposition à la progestérone et la survenue d’un diabète gestationnel (NP3). La 17OHPC n’est pas recommandée en prévention primaire de la prématurité dans une population de femmes avec grossesses monofœtale sans antécédent d’accouchement prématuré (grade C). Bien que le dépistage par échographie endovaginale des femme ayant un col court ne soit pas recommandé de manière systématique (accord professionnel), la découverte d’un col de moins de 20 mm chez les femmes enceintes de grossesses monofœtale asymptomatiques et sans antécédent d’accouchement prématuré entre 16 et 24 SA indique la prescription d’un traitement par progestérone naturelle micronisée administré quotidiennement par voie vaginale jusqu’à l’accouchement ou 36 SA (grade B). La 17OHPC est associée dans un essai à une réduction du risque d’accouchement avant 34 SA (NP2) et à une réduction de la morbidité néonatale (NP3) dans les grossesses monofœtales chez les femmes ayant au moins un antécédent d’accouchement avant 34 SA. Sur la base de ce seul essai randomisé présentant une validité externe limitée, on ne peut pas recommander d’administrer de manière systématique de la 17OHPC en cas d’antécédent d’accouchement prématuré pour réduire le risque d’accouchement prématuré (accord professionnel). La progestérone vaginale ne semble pas associée à une réduction du risque d’accouchement avant 34 SA (NP3), à une amélioration de l’état néonatal (NP3) ou à un meilleur score cognitif à l’âge de deux ans (NP3) chez les patientes asymptomatiques ayant un antécédent d’accouchement prématuré. Il n’est pas recommandé d’administrer de la progestérone par voie vaginale pour réduire le risque de prématurité en cas d’antécédent d’accouchement prématuré (accord professionnel). Chez les patientes avec grossesse unique ayant un antécédent d’accouchement prématuré et un col inférieur à 25 mm au deuxième trimestre, il n’y a pas de bénéfice démontré à un traitement par 17OHPC (NP2). Il n’est pas recommandé dans cette situation d’utiliser la 17OHPC (grade B). Concernant la progestérone vaginale, un bénéfice en termes de réduction du risque de prématurité est possible (NP3), mais des études complémentaires sont nécessaires pour recommander son utilisation (accord professionnel). Bien que certains travaux suggèrent un effet bénéfique de la progestérone utilisée comme tocolytique d’attaque en cas de travail prématuré, les données sont actuellement insuffisantes tant quantitativement que qualitativement pour en recommander l’utilisation dans cette indication (accord professionnel). L’administration au décours d’un travail prématuré de progestérone vaginale ou de 17OHPC n’est pas associée à une réduction du risque de prématurité ou du risque néonatal (NP1). Il n’est pas recommandé d’administrer de la progestérone vaginale ou de la 17OHPC au décours d’un travail prématuré (grade A). La progestérone, qu’elle soit administrée par voie vaginale ou injectable sous forme de 17OHPC, n’est pas associée à un bénéfice périnatal ou à une prolongation de la grossesse en cas de grossesse gémellaire asymptomatique avec une mesure du col normale ou non connue (NP2). Il n’y a pas d’indication à administrer de la progestérone préventivement dans ce contexte (grade B). L’administration préventive de 17OHPC n’est pas associée à un bénéfice en termes de prolongation de la grossesse ou de réduction du risque périnatal pour les femmes présentant une grossesse gémellaire avec un col inférieur à 25 mm (NP1). Il n’est donc pas recommandé d’administrer la 17OHPC dans la prévention de l’accouchement prématuré dans ce contexte (grade A). Les données actuelles ne permettent pas d’établir l’intérêt de l’administration quotidienne de progestérone vaginale en termes de réduction du risque périnatal pour les patientes avec grossesses gémellaires ayant un col inférieur ou égal à 25 mm (NP3). Il n’est pas recommandé d’administrer de la progestérone vaginale dans ce contexte (grade C). Il n’existe pas de bénéfice démontré à administrer de la 17OHPC en cas de grossesse triple (NP2), son administration n’est donc pas recommandée dans cette situation (grade B).

Conclusion

les femmes sans antécédent d’accouchement prématuré, enceintes de grossesses monofœtales, asymptomatiques et présentant un col mesuré à moins de 20 mm par échographie endovaginale entre 16 et 24 SA représentent la seule population pour laquelle un traitement par progestérone par voie vaginale est recommandé.

Objectives

To identify clinical situations in which progestatives used to reduce the risk of spontaneous preterm delivery and/or reduced adverse neonatal outcomes have been evaluated and identify situations in which 17OHPC or vaginal progesterone might be recommended.

Methods

Bibliographic searches were performed in the Medline and Cochrane databases with the use of a combination of keywords and text words related to “progesterone”, “tocolysis”, and “preterm labor” from 1956 through July 2016.

Results

17OHPC administrated after 16 weeks gestational age is not associated with an increased risk of birth defect (LE3). Because of discrepancies on the risk associated with first trimester utilization, it is recommended not to use it before 16 weeks (grade C). Utilization of 17OHPC and vaginal progesterone during both second and third trimester is not associated with an increased risk of congenital abnormalities and developmental adverse outcomes (LE3). Utilization of progestatives is not associated with an increased risk of intrahepatic cholestasis of pregnancy (LE3) and gestational diabetes (LE3). 17OHPC is not recommended as a primary prevention of preterm delivery in a population of women with monofetal pregnancy without history of preterm delivery (grade C). Although systematic screening of short cervix is not recommended (Professional consensus), the discovery of a short cervix (< 20 mm) between 16 and 24 weeks in an asymptomatic woman with monofetal pregnancy without history of preterm delivery indicates the daily administration of vaginal progesterone until 36 weeks gestational age (grade B). In a randomized controlled trial, 17OHPC is associated with a decreased risk of preterm delivery before 34 weeks gestationnal age (LE2) and with a reduction of neonatal morbidity (LE3) in women with at least one previous preterm delivery before 34 weeks gestationnal age. It is not possible to recommend the systematic use of 17OHPC on the basis of this sole trial with limited external validity (Professional consensus). Vaginal progesterone do not seem to be associated with a decreased risk of preterm delivery before 34 weeks (LE3), a better neonatal outcome (LE3) or a better cognitive development at the age of two (LE3) among asymptomatic patients with an history of preterm delivery (Professional consensus). Utilization of 17OHPC (LE2) in patients with monofetal pregnancy, a short cervix (< 25 mm) and a history of preterm delivery is not associated with reduced risk of preterm delivery. The utilization of 17OHPC is not recommended in this clinical context (grade B). In this context, vaginal progesterone may be associated with a decreased risk of preterm delivery (NP3) but further studies are needed to recommend its utilization (Professional consensus). Although some studies suggest a tocolytic effect of progestatives in case of preterm labor, qualitative scientific data are lacking to recommend this treatment in this situation (Professional consensus). Utilization of 17OHPC or vaginal progesterone after arrested preterm labor is not associated with a reduction of the risk of preterm delivery (LE1). Utilization of progestatives is not recommended after arrested preterm labor (grade A). In asymptomatic patients with twin pregnancies and normal or unknown cervix length, 17OHPC and vaginal progesterone are not associated with a reduction of the risk of preterm delivery (LE2). The utilization of progestatives is not recommended in this context (grade B). In patients with twin pregnancies with a short cervix (< 25 mm), the utilization of 17OHPC (LE1) and vaginal progesterone (LE3) is not associated with a reduction of the risk of preterm delivery and better perinatal outcome. The utilization of 17OHPC (grade A) or vaginal progesterone (grade C) is not recommended in this context. Utilization of 17OHPC progesterone is not associated with beneficial effect in patients with triple pregnancy (LE2). The utilization of 17OHPC is not recommended in this context (grade B).

Conclusion

Asymptomatic women with monofetal pregnancy without history of preterm delivery and a short cervix between 16 and 24 weeks is the only population in which vaginal progesterone is recommended.