Torsion d’annexe saine et grossesse : à propos d’un cas

Abstract

Introduction

La torsion d’annexe est une pathologie rare secondaire à la rotation totale ou partielle de l’annexe autour de son axe vasculaire. Elle peut être favorisée par l’existence d’une masse annexielle ou avoir lieu plus rarement sur une annexe saine. La proportion des torsions d’annexe survenant en cours de grossesse varie de 13 à 28 % et sa fréquence est estimée à 1/5000 grossesses (7 cas pour 1000 grossesses en cas de masse annexielle associée). Elle peut survenir durant les trois trimestres de la grossesse, bien que l’augmentation de taille de l’utérus au 2^e et 3^e trimestre réduise la mobilité de l’annexe. Nous rapportons ici un cas de torsion d’annexe saine, extrêmement rare, notamment en fin de deuxième trimestre.

Cas clinique

Le déroulement de la grossesse d’une patiente deuxième geste, nullipare, sans antécédents médico-chirurgicaux notables, était jusqu’alors sans particularités. Elle a consulté aux urgences à 21 SA devant une douleur pelvienne latéralisée en fosse iliaque droite résistante aux antalgiques de palier I/II et associée à deux épisodes de vomissements. L’examen clinique retrouvait une patiente apyrétique, hémodynamiquement stable mais avec une défense en fosse iliaque droite à la palpation abdominale. L’examen obstétrical était normal. Sur le plan paraclinique, il n’existait pas de syndrome inflammatoire biologique, l’échographie obstétricale montrait une bonne vitalité fœtale, des annexes saines avec une vascularisation au Doppler couleur paraissant normale, l’échographie abdominale ne retrouvait pas d’argument en faveur d’une colique néphrétique, l’appendice était mal visualisée. Nous avons donc hospitalisé la patiente afin de mettre en place une antalgie adaptée par titration morphinique, effectuer une surveillance clinico-biologique et réaliser un complément d’imagerie par IRM. L’IRM abdomino-pelvienne montrait un épanchement péri-cæcal et du cul de sac de Douglas minime, sans argument pour une appendicite, une torsion d’annexe ou pour une nécrobiose de fibrome utérin. Devant la persistance de la symptomatologie au troisième jour d’hospitalisation, l’apparition d’un syndrome inflammatoire biologique (CRP à 166 mg/L) et après discussion conjointe avec les chirurgiens viscéraux, nous avons demandé la réalisation d’un TDM abdominal injecté montrant un épanchement péritonéal en fosse iliaque droite, une appendice rehaussée et de taille augmentée ainsi qu’un ovaire droit de taille augmentée. Au vue des résultats inquiétants du TDM, une cœlioscopie à visée diagnostique et thérapeutique a été réalisée. L’exploration de la cavité abdominale montrait une appendice inflammatoire réactionnelle à une torsion d’annexe droite (2 tours de spire) avec nécrose d’aval. Devant l’aspect nécrotique de l’annexe droite et l’utérus gravide gênant l’accès à l’annexe, une laparoconversion de type Pfannenstiel a été décidé afin de réaliser une annexectomie droite. Les suites opératoires ont été simples, nous avons cependant mis en place un traitement utérorelaxant par Indométacine (1 injection) et Progestérone retard (1 injection j0, j1, j2 puis fois par semaine). L’analyse anatomopathologique de l’annexe ne retrouvait qu’un corps jaune sans kyste. La patiente a pu regagner son domicile à j9 de l’intervention dans le cadre d’une hospitalisation à domicile.

Discussion

D’après la revue de la littérature du CNGOF réalisée en 2006, le diagnostic clinique de la torsion d’annexe pendant la grossesse se fait le plus souvent sur une douleur latéralisée aiguë et brutale (98 % des cas), associée à des nausées ou vomissements (78 % des cas) et à une masse annexielle connue (82 % des cas). À partir du deuxième trimestre, l’absence de défense est possible, les annexes se situant en arrière de l’utérus gravide. La torsion prédomine le plus souvent du côté droit et est favorisée par des lésions bénignes de l’ovaire (kyste dermoïde dans 60 % des cas). Sur le plan paraclinique, le syndrome inflammatoire biologique est inconstant ; l’échographie pelvienne est pauvre en signes positifs de torsion, permet de visualiser une pathologie annexielle, mais l’utilisation du Doppler couleur reste controversée ; l’IRM permet de visualiser une pathologie annexielle, éventuellement des signes positifs de torsion tel qu’un épaississement tubaire mais surtout d’éliminer les diagnostics différentiels. La prise en charge par cœlioscopie est recommandée pour un âge gestationnel inférieur à 17 SA avec toutefois des consignes de sécurité à respecter (utilisation préférentielle d’un abord de type open-cœlioscopie, pression d’insufflation entre 8 et 12 mmHg, position des trocarts adaptée, mobilisation douce de l’utérus). La laparotomie reste la technique la plus évaluée (et donc recommandée) pour un âge gestationnel plus avancé mais la cœlioscopie reste possible si l’annexe est accessible. Le traitement conservateur ou radical est décidé en fonction de l’aspect de l’annexe 10 minutes après détorsion. Pour les stades 1 et 2 (lésions avec récupération totale ou partielle après détorsion), un traitement conservateur est recommandé, permettant une récupération fonctionnelle dans 90 % des cas (en termes de taille et de croissance folliculaire à distance). Pour un stade 3 (lésions nécrotiques, noires et friables sans récupération après détorsion), l’annexectomie non systématique en dehors de la grossesse apparaît préférable.

Conclusion

Le diagnostic de torsion d’annexe reste difficile, en particularité pendant la grossesse et en présence d’une annexe saine. En effet, le tableau clinique est peu spécifique, les examens paracliniques sont peu fiables pour le diagnostic positif mais gardent une place afin d’éliminer les diagnostics différentiels et rechercher une pathologie annexielle. Il est important d’évaluer le rapport bénéfice–risque à réaliser une cœlioscopie diagnostique en respectant les consignes de sécurité devant des douleurs abdominales en cours de grossesse résistantes au antalgiques de palier III afin de ne pas errer sur le plan diagnostique en multipliant les examens paracliniques.