Fistules anales : épidémiologie, étiologie, diagnostic et présentation clinique, imagerie

Abstract

L’incidence des fistules anales est comprise entre 12 et 28 sur 100 000 habitants en Europe. L’âge moyen de survenue se situe entre 30 et 50 ans. La majorité des fistules anales surviennent sous la forme d’un abcès anorectal et ont pour origine une infection cryptogénétique des glandes d’Hermann et Desfosses. Le diagnostic est principalement clinique. L’abcès est la plupart du temps facile à repérer, car il se présente sous la forme d’une tuméfaction érythémateuse, plus ou moins volumineuse, chaude, tendue, luisante et hyperalgique à la palpation. Lorsqu’il est intramural ou ischioanal profond, l’inspection de la marge anale est alors normale, et le toucher rectal permet de faire le diagnostic en palpant une voussure douloureuse du bas rectum. En cas de fistulisation, l’aspect est variable, l’examen clinique permet de repérer le ou les orifices secondaires, il peut palper un trajet fistuleux superficiel sous la forme d’un cordon roulant sous la peau. Il doit rechercher l’orifice interne palpable sous la forme d’une dépression ou d’une granulation située au niveau pectinéal, plus rarement visible en anuscopie. Plusieurs techniques d’imagerie permettent de caractériser les fistules anales, notamment complexes, en repérant le trajet fistuleux principal et le ou les trajets fistuleux secondaires, les abcès et diverticules. Les techniques de référence sont l’échoendoscopie anale et l’IRM pelvienne. L’IRM s’impose de plus en plus dans la caractérisation préopératoire des fistules notamment complexes. En pratique, dans la plupart des cas, les fistules anales peuvent être opérées sans examen d’imagerie, mais devant la disponibilité de celle-ci et ses performances, elle est de plus en plus utilisée. Il paraît indispensable de réaliser une IRM préopératoire dans la prise en charge des fistules complexes.