Quand s’inquiéter devant un ulcère de jambe d’origine vasculaire ?

Abstract

Les ulcères de jambe sont une pathologie chronique. Le temps de cicatrisation est long pour les ulcères d’origine veineuse et des complications sont possibles. La plus sévère est l’infection, soit sous forme d’une dermohypodermite bactérienne aiguë, facile à diagnostiquer et relativement facile à traiter à partir du moment où les doses minimales d’antibiotiques sont respectées, soit sous la forme d’infections localisées de diagnostic plus difficile. En effet, il n’y a pas de consensus dans la littérature sur les critères cliniques permettant de retenir le diagnostic d’infection localisée, ni sur l’attitude thérapeutique à proposer. L’attitude la plus logique est de débuter par un traitement local, puis en cas d’inefficacité, de traiter par antibiothérapie par voie générale. Cette attitude est à nuancer en fonction du terrain (patient immunodéprimé, ou artériopathie sévère justifiant un traitement antibiotique par voie générale plus rapidement prescrit). La deuxième complication volontiers observée est l’allergie à un topique appliqué sur la plaie. Le taux de sensibilisation des patients souffrant d’ulcères de jambe est élevé (60 %) même s’il a tendance à diminuer avec l’utilisation des pansements modernes. Il n’y a pas de produits parfaitement sûrs chez les patients polysensibilisés. Le traitement dermocorticoïde est très efficace. Les tests allergologiques sont utiles. Certains ulcères de jambe sont d’emblée inquiétants. Les ulcères creusants, voire nécrotiques, évoquent d’emblée une étiologie artérielle nécessitant des explorations vasculaires rapides et éventuellement une revascularisation. Les ulcères nécrotiques, très douloureux, superficiels et extensifs, par angiodermite nécrotique nécessitent une hospitalisation pour la réalisation de greffes cutanées qui permettent de stopper l’angiodermite et de calmer les douleurs. Les ulcères de localisation atypique, trop bourgeonnants, sont parfois des carcinomes. La biopsie des ulcères de jambe d’aspect ou d’évolution atypique (non-cicatrisation malgré des soins bien conduits) est un impératif dans le suivi de ces patients.

Leg ulcers are a chronic condition. Healing can be long for venous ulcers and the risk of complications is significant. Infection is the most severe complication and can occur in the form of easily diagnosed acute bacterial dermohypodermitis that generally responds well to antibiotic treatment if given at an appropriate dose or in the form of localized infection that is more difficult to diagnosis. Indeed, no consensus has been reached in the literature on the clinical criteria to retain for the diagnosis of localized infection. Similarly, the most appropriate treatment remains to be established. Local care would be a logical starting point, followed by systemic antibiotics if this approach is unsuccessful. Individual conditions also should be taken into consideration (immunodepression, severe arteriopathy warranting more rapid use of systemic antibiotics). The second most frequent complication is an allergic reaction to a topical agent used for wound care. The rate of sensitivization in patients with leg ulcers is high (60 %), although the rate is declining with modern dressings. No product can be considered perfectly safe for these polysensitized patients. Dermocorticoid therapy can be very effective. Allergology tests are needed. Certain leg ulcers require special care from diagnosis. An arterial origin must be suspected for deep, or necrotic ulcers. Arterial supply must be explored rapidly, followed by a revascularization procedure when necessary. Highly painful superficial extensive necrotic ulcers due to necrotic angiodermitis require hospital care for skin grafts that will control the antiodermitis and provide pain. Carcinoma should be suspected in cases of leg ulcers with an atypical localization exhibiting excessive budding. A biopsy is mandatory for leg ulcers with an unusual course (absence of healing despite well-conducted care).