Modalités techniques de l’endartériectomie carotidienne

Abstract

La chirurgie des sténoses athéromateuses de l’origine de l’artère carotide interne a pour but de prévenir la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC). La chirurgie des artères carotides est recommandée pour les sténoses symptomatiques serrées et pour les sténoses asymptomatiques supérieures à 70 %. Cette chirurgie ne peut être envisagée que si le taux cumulé de mortalité-morbidité de l’équipe qui la pratique est inférieur à 5 % pour les sténoses symptomatiques et inférieur à 3 % pour les sténoses asymptomatiques. L’écho-Doppler est l’examen de première intention, à faire dans tous les cas. La TDM et l’IRM sont les examens de référence qui permettent de visualiser la sténose et fournissent de plus une exploration du parenchyme cérébral. Les détails techniques de la chirurgie seront expliqués lors de la présentation. Ces patients sont opérés sous anesthésie locale ou générale, une étude randomisée a montré l’équivalence de ces deux techniques. Le monitorage cérébral au cours de la chirurgie a pour but d’évaluer la tolérance du cerveau à l’ischémie pendant le clampage carotidien. De nombreuses méthodes existent dont aucune n’a fait la preuve de son intérêt. L’utilisation d’un shunt durant le clampage a fait l’objet de nombreux débats. Il y a cependant un certain consensus pour utiliser un shunt de principe en cas d’occlusion controlatérale ou en cas de chirurgie après un AVC récent. Deux techniques d’endartériectomie carotidienne (EC) sont réalisées, soit EC classique avec une artériotomie carotidienne fermée ou non par un patch prothétique, soit une EC par éversion qui évite l’utilisation d’un matériel prothétique. Les résultats de ces deux techniques sont équivalents. En cas d’EC classique, il est recommandé d’utiliser un patch de fermeture qui réduit l’incidence des resténoses et qui est susceptible de réduire le risque d’occlusion précoce surtout chez les femmes et sans doute également chez les hommes ayant des artères de petit calibre. En cas de sténose carotidienne étendue ou de lésions radiques, un pontage carotidien est une alternative technique intéressante. Le greffon peut être une prothèse ou une veine grande saphène avec des résultats équivalents. L’enjeu que représente la chirurgie carotidienne implique un taux de réussite maximal surtout chez les patients asymptomatiques. Le contrôle peropératoire permet de corriger immédiatement une malfaçon technique ; il peut être réalisé par artériographie ou par écho-Doppler. Même si le bon sens est en faveur de la réalisation de ces contrôles, aucune étude randomisée n’a montré qu’ils diminuaient le risque d’AVC postopératoire.