Hémorragie survenant chez un patient traité par un anticoagulant oral direct

Abstract

Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont montré leur efficacité pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation atriale et pour la prévention et le traitement des événements thromboemboliques veineux. Ils exposent cependant à des complications hémorragiques dont la prise en charge reste incertaine. Celle-ci était jusque-là limitée au traitement symptomatique de l’hémorragie, associé en cas d’hémorragie grave à l’administration de concentrés de complexe prothrombinique, activé ou non, bien que leur efficacité soit mal établie. L’arsenal thérapeutique s’est élargi avec l’arrivée des antidotes. L’idarucizumab, spécifique du dabigatran a récemment obtenu l’AMM mais sa place dans la stratégie thérapeutique est à préciser. L’andexanet alpha, pour les anti-Xa et l’aripazine, antidote « universel », sont en développement. Ce texte est une mise au point de la prise en charge d’une hémorragie associée aux AOD, intégrant l’évolution des connaissances et en particulier l’antidote du dabigatran, et la place déterminante des dosages spécifiques des AOD pour guider les choix thérapeutiques.

Direct oral anticoagulants (DOAC) are recommended for stroke prevention in atrial fibrillation and for the treatment of venous thromboembolism. However, they are associated with hemorrhagic complications. Management of DOAC-induced bleeding remains challenging. Activated or non-activated prothrombin concentrates are proposed, although their efficacy to reverse DOAC is uncertain. Therapeutic options also include antidotes: idarucizumab, antidote for dabigatran, has been approved for use whereas andexanet alpha, antidote for anti-Xa agents, and aripazine, antidote for all DOAC, are under development. Other options include hemodialysis for the treatment of dabigatran-associated bleeding and administration of oral charcoal if recent DOAC ingestion. DOAC plasma concentration measurement is necessary to guide DOAC reversal. We propose an update on DOAC-associated bleeding, integrating the availability of dabigatran antidote and the critical place of DOAC concentration measurements.