Traitement de l’artérite jambière : les frontières de la chirurgie vasculaire sont repoussées

Abstract

Un tiers des patients en ischémie critique chronique (ICC) présente une artérite jambière nécessitant la restauration d’un flux direct dans le pied. Cependant, beaucoup sont inéligibles à une chirurgie ouverte. Les objectifs premiers sont devenus le soulagement de la douleur et le sauvetage de membre plus que la perméabilité. Le concept d’angiosome aide à déterminer l’artère cible à traiter en priorité. L’approche endovasculaire a permis de diminuer significativement la morbi-mortalité comparée aux pontages distaux ; tandis que les techniques subintimales, rétrogrades, trans-collatérales et « loop » repoussent les limites de la chirurgie ouverte en permettant de réouvrir l’arche plantaire et d’améliorer ainsi le lit d’aval. Les phénomènes de resténose précoce après angioplastie ont pu être améliorés par l’utilisation de ballons actifs enduits de – limus et de stents sertis sur ballon en cas de dissection limitant le flux ou de « recoil » permettant ainsi d’augmenter les taux de sauvetage de membre. Par ailleurs, des stents actifs ont été proposés et permettent une diminution des taux de réintervention et de resténose intra-stent dans les lésions courtes ; cependant, les résultats sur les taux d’amputation ou de survie restent limités. La préparation des vaisseaux est un point primordial pour surmonter certaines limitations actuelles avec notamment l’athérectomie qui augmente les taux de succès technique et diminue les taux de resténose, notamment dans les lésions calcifiées, les occlusions totales chroniques et les resténoses. Ces avancées techniques dans la revascularisation endovasculaire distale ont révolutionné le sauvetage de membre et supportent l’intérêt d’une prise en charge endovasculaire première dans le traitement de l’ICC.

One third of patients with critical limb ischemia (CLI) has below the knee lesions and requires a restoration of direct blood flow into the foot. However, many of these patients are ineligible for open surgery. The primary goals thus become pain relief and limb salvage over patency. The angiosome concept helps determine the target artery to treat in priority. The endovascular approach has decreased morbidity and mortality rates compared to distal bypass surgery; while subintimal retrograde, trans-collateral and loop techniques push the limits of open surgery by reopening the plantar arch, thereby improving run-off. Early restenosis phenomena after angioplasty have been improved by the use of – limus drug eluting balloons and balloon expandable stents in case of flow limiting dissection or recoil with increased limb salvage rates. Moreover, drug-eluting stents have been proposed, and allow a reduction in reintervention and in-stent restenosis rates in short lesions; however, results on amputation rates or survival are limited. Vessel preparation is a key to overcoming some current limitations, including atherectomy, which increases technical success rates and reduces restenosis rates, especially in calcified lesions, chronic total occlusions and restenosis. These advanced techniques in distal endovascular revascularization have revolutionized limb salvage and support the interest of an endovascular first approach in CLI treatment.