Insuffisance hépatique sévère : un toxique peut en cacher un autre

Abstract

Introduction

La mauvaise utilisation du paracétamol est la 1^re cause de greffe hépatique d’origine médicamenteuse en France. Les soignants craignent l’hépatite fulminante et instaurent l’antidote devant une suspicion de surdose. Le CEIP-A de Paris a été sollicité au sujet d’une intoxication au paracétamol chez un patient de 26 ans, hospitalisé pour une insuffisance hépatique aiguë sévère. Ce cas est peu documenté : usager habituel de cocaïne et de cannabis, il aurait consommé la veille 1 g de paracétamol, de la cocaïne, 20 comprimés inconnus (don) et du cannabis. Devant la dégradation du bilan hépatique, un traitement par N-acétylcystéine (NAC) est débuté. La paracétamolémie (initialement à 102 mg/L) diminue et se négative en 48 h ; la NAC est arrêtée. Le screening toxicologique urinaire est positif à la cocaïne et au tétrahydrocannabinol (THC). L’équipe de liaison addictologique ne retrouve pas clairement de surdose au paracétamol et questionne l’addictovigilance : le paracétamol est-il retrouvé comme produit de coupe de la cocaïne ? Est-il bien absorbé par voie nasale ?

Matériel et méthodes

Le CEIP-A rappelle la toxicité hépatique rare mais existante de la cocaïne à travers une extraction des cas de la base nationale d’addictovigilance et une recherche bibliographique. Les données SINTES et l’absorption du paracétamol par voie nasale sont évaluées.

Résultat

Entre 2021 et 2023, 11 cas d’addictovigilance rapportent la survenue d’une hépatite toxique suite à la consommation de cocaïne, seule (5/11) ou en association (6/11). Cocaïne/éthanol/paracétamol (n = 3), cocaïne/éthanol/paracétamol/MDMA (n = 1), cocaïne/paracétamol (n = 1) et cocaïne/éthanol (n = 1) sont autant de polyconsommations suspectées. La toxicité hépatique de la cocaïne est consécutive à la production d’espèces réactives de l’oxygène, plus fréquente chez les usagers exposés à des inducteurs enzymatiques. L’association éthanol/cocaïne favorise la survenue d’hépatite par la production de cocaéthylène. Par ailleurs, d’après les données SINTES 2021, 11 % des échantillons collectés de cocaïne sont coupées avec du paracétamol, produit de coupe minoritaire (lévamisole [53 %] et phénacétine [38 %]). Enfin, les données de littérature mentionnent un mésusage par voie nasale de paracétamol sans information sur son absorption.

Conclusion

La prise en charge de ce patient priorise, à raison, la toxicité hépatique au paracétamol. Cependant, les soignants ne mentionnent pas l’imputabilité possible de la cocaïne d’autant plus en polyconsommation. Les risques liés à la production du cocaéthylène sont connus et diffusés vers les usagers. Ces derniers doivent également être informés des dangers de l’association paracétamol/cocaïne ; les cliniciens doivent envisager ce diagnostic et réaliser des analyses toxicologiques pour prévenir une récidive.