Vascular Complications of Pancreaticoduodenal Resection: Prevention and Treatment

Abstract

Цель. Анализ ранних и поздних сосудистых осложнений (тромбозы, кровотечения), их причин и тактики лечения у больных после ПДР, в том числе с сосудистой реконструкцией. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ технических особенностей операции и послеоперационного периода у 595 пациентов, которым в период с 2006 по 2020 гг была выполнена панкреатодуоденальная резекция. Резекции магистральных сосудов в ходе операции выполнены у 180 (30,3%) пациентов. Оценивали характер, количество и тяжесть развившихся после операции осложнений. К раним сосудистым осложнением относили внутрибрюшные кровотечения или тромбозы магистральных сосудов, диагностированные в первые 24 часа после оперативного вмешательства. Поздним, как правило аррозивным, кровотечением являлось внутрибрюшное кровотечение, возникшее позже 24 часов после оперативного лечения. К несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза относили панкреатическую фистулу типа В или С согласно рекомендациям ISGPF (2016). Летальным исходом считали неблагоприятный исход в течение 30 суток или в период госпитализации.   Результаты. Реконструкции магистральных венозных коллекторов в ходе ПДР как стандартная опция выполнена у 180 пациентов из 595, что составило 30,3%. Тромбозы зоны реконструкции выявлены у 17 больных (9,4%). Ранний тромбоз наступил у 10 (5,6%). Диагностированные ранние венозные тромбозы протекали с яркой клинической симптоматикой, что позволило их своевременно выявить. Активная хирургическая тактика позволила успешно выполнить тромбэктомию у трех пациентов и привело к выздоровлению. У 2 пациентов реконструкция оказалась безуспешной, в том числе в одном случае ввиду значимой портальной гипертензии на фоне химиотерапевтического гепатоза. Консервативное лечение у 5 пациентов успеха не имело. Летальные исходы наступили у 7 человек, которым не удалось восстановить кровоток по воротной вене. По-видимому, некоторые ранние тромбозы не проявлялись клинически и не были диагностированы, как и поздние тромбозы магистральных сосудов после их реконструкции протекали бессимптомно и были, как правило, диагностической находкой у 7 пациентов. Внутрибрюшные кровотечения в первые сутки диагностированы и своевременно успешно купированы у трех пациентов (0,5%). Поздние фатальные аррозивные кровотечения развились у 17 (30,1%) из 55 пациентов с панкреатической фистулой. Лечение аррозивных кровотечений малоэффективно, основное внимание уделяли профилактике формирования панкреатической фистулы. Все пациенты с диагностированной панкреатической фистулой по тактике ее лечения были разделены на 2 группы (1 группа – 296 пациентов, вторая – 299). Различия тактики лечения панкреатической фистулы заключались в применении во второй группе пациентов активной аспирации отделяемого фистулы. Группы пациентов не имели достоверных демографических и операционных различий друг от друга. В первой группе без применения активной аспирации количество фистул класса В было – 8 (2,7%), класса С – 26 (8,8%), во второй группе количество свищей класса В составило 9 (3%), в то же время, количество тяжелых фистул класса С достоверно снизилось до 12 (4%) (p= 1, Хи2 – 0,051 и p= 0.027, Хи2 – 4,892 соответственно). В первой группе количество поздних кровотечений было 14 (4,7%), во второй – 3 (1%) (p= 0,006, Хи2 – 7,442). Общая летальность в группах снизилась с 5,7% до 1,7% (разница статистически достоверна p= 0.016, Хи2 - 5.827). Заключение. Резекции и реконструкции магистральных вен портальной системы при их инвазии в ходе ПДР выполнена у 30,3 % пациентов. Нами выделены ранние и поздние сосудистые осложнения (тромбозы и кровотечения), что позволяет четко определить тактику их лечения. Из диагностированных 17 тромбозов среди 180 реконструкций магистральных вен ранний симптомный тромбоз наступил у 10 (5,6%). Наиболее эффективной была успешная экстренная (менее 12 часов) реваскуляризация, которую удалось выполнить у 3 пациентов. Две безуспешные тромбэктомии, как и консервативное лечение у 5 пациентов привели к летальному исходу. Бессимптомный тромбоз у 7 пациентов был выявлен при контрольных исследованиях. Доля ранних внутрибрюшных кровотечений была незначительна (0,5%) и, как правило, была обусловлена предсуществующей коагулопатией. Поздние аррозивные кровотечения диагностированы у 17 пациентов, как результат панкреатической фистулы. Хирургическая остановка кровотечения оказалась эффективной у 3 пациентов. Профилактика развития и активное лечение панкреатической фистулы позволила достоверно снизить их число и, как следствие, частоту кровотечений с 14 (4,7%) в первой группе до 3 (1%) во второй группе с активной тактикой. При этом летальность уменьшилась с 5,7% до 1,7%. Предложенный протокол профилактики лечения сосудистых осложнений у больных перенесших ПДР показал свою эффективность. При развитии несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов, с целью профилактики аррозивных кровотечений, целесообразно использовать активную аспирацию. Для профилактики поздних аррозивных кровотечений, при эффективном лечении хирургических осложнений необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости с контрастным усилением через 20-30 дней после последнего оперативного вмешательства с целью выявления аневризматических расширений висцеральных артерий.