Primary prevention of moderate- and high-risk venous thromboembolism in surgical patients with anterior abdominal wall hernias

Abstract

Введение. Вопросы первичной профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов хирургического профиля до сих пор остаются актуальными. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность надропарина кальция (Детромбин®, Фраксипарин®) для первичной профилактики ВТЭО у пациентов с грыжами передней брюшной стенки с умеренным и высоким риском с учетом веса и индекса массы тела (ИМТ) в послеоперационном периоде. Материалы и методы. В открытое сравнительное многоцентровое клиническое исследование включены 139 пациентов (87 мужчин, 52 женщины) в возрасте от 25 до 80 лет (средний возраст – 55,7 ± 1,5 лет) с грыжами передней брюшной стенки, имеющих исходно умеренный и высокий риск развития ВТЭО. Критерии включения: отсутствие ВТЭО в анамнезе и на момент госпитализации, масса тела – 50–150 кг. Основная группа (n = 70): 42 пациента с паховыми и 28 с вентральными грыжами (48 мужчин, 22 женщины), которым подкожно профилактически вводили препарат Детромбин® (Сотекс) в зависимости от массы тела. Группа сравнения (n = 69): 38 пациентов с паховыми и 31 с вентральными грыжами (39 мужчин, 30 женщин), которым назначали препарат Фраксипарин® (Aspen) по стандартным методикам. Конечные точки: эффективность (развитие тромбозов) и безопасность (кровотечения) на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в течение 2 мес после операции. После операции оценивали основные лабораторные показатели и анти-Xа активность НМГ в плазме крови исходно, на 3–5-е и 10–14-е сутки; осуществляли ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей исходно, перед выпиской, через 1 и 2 мес после операции. Результаты. Большинство (n = 118; 84,9%) составили пациенты с умеренным риском (3–4 балла) по шкале Caprini; среди всех обследованных было 36 (25,9%) пациентов с ожирением I–II степени. На 3–5-е и 10–14-е сутки после операции у пациентов как с умеренным, так и с высоким риском выявлено значимое увеличение значений Д-димера (ДД), С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) по сравнению с исходными данными. После операции у больных как с ожирением, так и без, на 3–5-е и 10–14-е установлено повышение маркеров тромбинемии (ДД) и воспаления (СРБ, СОЭ, уровень лейкоцитов крови – на 3–5-е сутки). У больных с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2 по сравнению с больными с ИМТ < 30,0 кг/м2 определены более высокие значения ДД на 3–5-е и 10–14-е сутки, а концентрация СРБ была значимо выше как исходно, так и на 3–5-е и 10–14-е сутки. Независимо от схемы антикоагулянтной профилактики, установлено значимое повышение СОЭ, нарастание содержания ДД и СРБ на 3–5-е и 10–14-е сутки, увеличение лейкоцитов в крови и снижение уровня фактора фон Виллебранда (vWF) на 3–5-е сутки. Анти-Ха активность Детромбина® в плазме крови соответствовала референсным интервалам в течение 2 нед после операции. Анти-Ха активность Фраксипарина® в плазме крови после введения стандартных доз не достигала рекомендуемого терапевтического диапазона. У пациентов высокого риска установлены разные по силе корреляционные взаимосвязи между анти-Ха активностью НМГ в плазме крови и лабораторными показателями: с показателем гематокрита, уровнем тромбоцитов, значениями активированного частичного тромбопластинового времени, фибриногена, vWB и креатинина. В обеих группах, независимо от применяемого НМГ, исходно и на 3–5-е сутки выявлена ступенчатая корреляционная взаимосвязь между анти-Ха активностью НМГ и ИМТ ≥ 30,0 кг/м2. Симптомные и асимптомные ВТЭО, геморрагические осложнения на протяжении послеоперационного периода, а также в течение 2 мес после операции в представленной когорте больных не наблюдались. Заключение. Установлены значимые факторы риска, оказывающие неблагоприятное влияние на систему гемостаза и воспаления в послеоперационном периоде у пациентов с грыжами передней брюшной стенки. К ним относятся высокий риск по шкале Caprini, ожирение, применение «стандартных» профилактических доз НМГ без учета массы тела, недостаточная анти-Ха активность НМГ в плазме после операции. Introduction. The issues of primary prevention and treatment of venous thromboembolism (VTE) in surgical patients still remain relevant. Aim: to assess the effectiveness and safety of nadroparin calcium (Detrombin®, Fraxiparine®) for the primary prevention of venous thromboembolism (VTE) in patients with moderate and high risk with anterior abdominal wall hernias, taking into account weight and body mass index (BMI) in the postoperative period. Materials and Methods. The open comparative multicenter clinical trial study included 139 patients (87 men, 52 women), aged 25 to 80 years (average age 55.7 ± 1.5 years) with anterior abdominal wall hernias, who initially had a moderate and high VTE risk. Inclusion criteria: no VTE history or VTE at the time of hospitalization, weight 50–150 kg. The main group (n = 70): 42 patients with inguinal hernias and 28 with ventral hernias (48 men, 22 women), who received Dehrombin® (Sotex) depending on body weight subcutaneously prophylactically.The comparison group (n = 69): 38 patients with inguinal hernias and 31 with ventral hernias (39 men, 30 women), who were prescribed Fraxiparine® (Aspen) according to standard methods. Endpoints: efficacy (development of thrombosis) and safety (bleeding) with low molecular weight heparins (LMWHs) use for 2 months after surgery. After the surgery, the main laboratory parameters and LMWHs anti-Xa activity in plasma were assessed initially, on days 3–5 and 10–14, and ultrasound examination of the lower extremities veins was performed initially, before discharge, and 1 and 2 months after the surgery. Results. The majority (n = 118; 84.9%) of patients had moderate risk (3–4 points) according the Caprini scale; among all examined, 36 (25.9%) patients have grade I–II obesity. On days 3–5 and 10–14 after surgery, in patients with both moderate and high risk, a significant increase in D-dimer (DD), C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) was observed compared to baseline data. After surgery in both obese and non-obese patients, an increase in markers of thrombinemia (DD) and inflammation (CRP, ESR, blood leukocytes – on days 3–5) was observed on days 3–5 and 10–14. In patients with body mass index (BMI) ≥ 30.0 kg/m2, compared to patients with BMI < 30.0 kg/m., higher DD values were observed on days 3–5 and 10–14, and CRP level was significantly higher initially, on days 3–5 and 10–14. Regardless of the anticoagulant prophylaxis regimen, a significant increasing of ESR, DD and CRP levels on days 3–5 and 10–14, increasing of blood leukocytes count and decreasing of von Willebrand factor (vWF) on days 3–5 were found. Detrombin® anti-Xa activity in plasma corresponded to reference intervals for 2 weeks after surgery. Fraxiparine® anti-Xa activity in plasma after administration of standard doses did not reach the recommended therapeutic range. In high-risk patients, correlations of varying strengths were found between LMWHs anti-Xa activity in plasma and laboratory parameters: hematocrit, platelets, activated partial thromboplastin time, fibrinogen, vWF and creatinine. In both groups, regardless of the LMWHs used, at baseline and on days 3–5, a stepwise correlation was identified between LMWHs anti-Xa activity and BMI ≥ 30.0 kg/m2. Symptomatic and asymptomatic VTE, hemorrhagic complications during the postoperative period, as well as within 2 months after surgery, were not observed in the presented cohort of patients. Conclusion. Significant risk factors have been identified that have an adverse effect on hemostasis and inflammation in the postoperative period in patients with anterior abdominal wall hernias. These include high risk according to the Caprini scale, obesity, the use of “standard” prophylactic LMWHs doses without taking into account body weight, and insufficient LMWHs anti-Xa activity in plasma after surgery.