Avances en tuberculosis en el 54° Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias. 2ᵃ parte: Nuevas normas técnicas chilenas para el control y eliminación de la tuberculosis

Abstract

La incidencia de la tuberculosis (TBC) en Chile se ha ido incrementando en el último quinquenio, excepto al inicio de la pandemia de Covid-19, donde la pesquisa de TBC se redujo en forma importante. El escenario epidemiológico actual dista del objetivo propuesto en la Estrategia Nacional de Salud (ENS) de la década 2011-2020 (un plan nacional de gobierno para enfermedades relevantes en la población) que consistía en alcanzar una tasa de incidencia de todas las formas de TBC menor a 5 / 100.000 habitantes. La nueva ENS para la década 2021-2030 propone reducir la incidencia de la enfermedad mediante el diagnóstico oportuno y precoz focalizando las intervenciones en las poblaciones de riesgo de la enfermedad (grupos vulnerables), a modo de pesquisa activa y no solo como pesquisa por consultas espontáneas de sintomáticos respiratorios, o tamizajes masivos que pueden no seleccionar a la población de riesgo. También propone intervenir en la prevención priorizando el estudio y tratamiento de la población con Infección Tuberculosa Latente (ITL) de mayor riesgo de progresión hacia la enfermedad. Por último, se pretende mejorar la eficiencia del proceso de tratamiento de la TBC, optimizando el acceso y adherencia a las terapias de los casos activos de TBC como medida de incrementar la proporción de curación. Una nueva norma ministerial para el manejo y control de la TBC puede ayudar enormemente a esta propuesta. Esta norma entrada plenamente en vigencia el año 2022 entrega las herramientas operacionales para cumplir el objetivo señalado para la nueva ENS. La norma incorpora actividades tendientes a lograr una mayor cobertura de estudio y tratamiento de la ITL en grupos específicos, donde se incluyen, además de los contactos infantiles, a los contactos adultos y a otros grupos vulnerables. La terapia para esta condición se realizará utilizando la asociación de Isoniazida con Rifapentina de preferencia. Esta terapia se aplica bajo supervisión en una dosis semanal durante 3 meses (12 dosis) y ha demostrado mejor adherencia y menor toxicidad hepática. Para el diagnóstico oportuno de TBC la pesquisa se ha focalizado en los sintomáticos respiratorios (tos con expectoración) de más de 2 semanas en personas que pertenecen a alguno de los grupos vulnerables, o que tienen rasgos clínicos muy sugerentes de la enfermedad (fiebre, sudoración vespertina, hemoptisis, compromiso del estado general). Como herramienta diagnóstica deja de utilizarse la baciloscopía por su baja sensibilidad y es sustituida por pruebas moleculares, siendo la plataforma automatizada de amplificación de ADN del complejo M. tuberculosis más utilizada y disponible en los servicios de salud públicos el GeneXpert MTB/RIF Ultra, que además entrega información de la susceptibilidad a la rifampicina a través de la identificación de una mutación específica del genoma (gen rpoB). Con esta tecnología se agiliza el proceso diagnóstico (puede obtener resultados durante el día de ejecución, habitualmente no demoraría más de 2 horas) y es de alta sensibilidad (sensibilidad muy similar al cultivo). El tratamiento de la TBC sensible a los fármacos del esquema primario (rifampicina = R, isoniazida = H, etambutol = E y pirazinamida = Z) consiste en la administración diaria en la fase inicial (con los 4 fármacos) durante 2 meses y en la fase de continuación (con isoniazida y rifampicina) durante 4 meses, totalmente supervisado. La TBC con resistencia a rifampicina tiene tratamiento con un esquema acortado oral de 9 meses con nuevos fármacos: bedaquilina, linezolid, clofazimina y levofloxacino (6 meses con los 4 fármacos, seguido de 3 meses con clofazimina y levofloxacino). Estas terapias de alta calidad son seguras y prometen mejores resultados de curación. La nueva norma significa una mayor cobertura para la erradicación de los reservorios de la enfermedad y una mayor precisión en el diagnóstico de las fuentes de trasmisión comunitaria de la enfermedad, siendo un aporte significativo hacia la eliminación de la TBC en el país.