Les limites du bilan standard d'hémostase

Abstract

Le temps de saignement (TS), le temps de céphaline + activateur (TCA) et le temps de Quick, ou taux de prothrombine (TP) regroupés dans le bilan d'hémostase sont des tests rapides et peu coûteux mais non dénués de reproches. Le TS est assez peu reproductible, n'a pas de valeur prédictive de saignement en préopératoire dans une population non sélectionnée cliniquement ou chez les malades sous anti-agrégants et enfin est normal dans de nombreux cas de Willebrand modérés ou de thrombopathies. Le TP et le TCA sont des tests très artificiels qui n'explorent qu'une partie de la coagulation. Ces deux tests sont sensibles à de nombreux paramètres pré-analytiques, sont très dépendants des réactifs utilisés et des coagulomètres. Ils ont des sensibilités et spécificités assez faibles aux seuils d'alarme habituels. Le TP en particulier reste normal avec de nombreux déficits en facteur VII. Quant au TCA, un même réactif ne saurait parfaitement répondre aux différents buts qui lui sont assignés : dépistage de déficit(s) en facteur(s) de coagulation (facteurs VIII et IX en particulier), recherche d'un anticoagulant circulant et surveillance d'un traitement à l'héparine. La conséquence finalement est un écart parfois important entre ce que l'on observe in vitro et ce qui se produit réellement in vivo. Une bonne communication entre le clinicien et le biologiste permet d'affiner les recherches, de diminuer les erreurs d'interprétation, et peut conduire d'emblée à des examens spécialisés même si le bilan est normal.

Bleeding time (BT), activated partial thromboplastin time (APTT) and Quick's time or prothrombin time (PT) are rapid and cheap haemostasis screening tests, but they have some limits. BT has a poor reproducibility, no positive preoperative predictive value for bleeding in a non clinicaly selected population or in patients under antiagregants and at last it is normal with many patients with a moderate Willebrand desease or with a thrombopathy. PT and APTT are very artificial tests what investigate a small part of coagulation. Both tests are sensitive to many pre-analytical factors and are very dependent on reagents and coagulometers. They have limited sensitivities and specificities at the usual thresholds values; PT particularly is normal with many mild factor VII deficiencies. Regarding APTT, a unique reagent cannot perfectly reach the different goals of this test: detection of coagulation factor deficiencies, specially factor VIII and IX deficiencies, detection of circulating anticoagulants, and monitoring of heparin therapy. Consequently there are sometimes great discordances in the coagulation test results and the clinical observations. A good communication between the physician and the biologist are necessary in order to improve the investigations, to minimize the mistakes of interpretation of the results and to undertake rapidly specialised tests, even when coagulation screening tests are normal.