Atypical case of B-cell Chronic Lymphocytic Leukemia presenting with extreme hyperleukocytosis / Hiperleucocitoză extremă într-un caz atipic de leucemie limfatică cronică cu celulă B

Abstract

Abstract Very few cases of chronic lymphocytic leukemia (CLL) presenting with extreme hyperleukocytosis are reported in the literature. We describe the case of a 66 years old woman, with newly diagnosed CLL presenting with extreme hyperleukocytosis of 774.2 x 109/liter, Rai stage III and Binet stage C. The patient has no comorbidities and the CIRS score (cumulative illness rating scale) is well below 6, with normal creatinine clearance. Some other interesting aspects related with this case are the atypical immunophenotype, the expression of Cyclin D1, and the B hepatitis viral infection, which made her diagnosis and treatment challenging. The patient was tested for NOTCH1 mutation and it was positive. There is important evidence that NOTCH1 mutations are associated with rapidly progressive disease and resistance to treatment. The distinction of CLL from mantle cell lymphoma (MCL) is not always easy because some MCLs may mimic CLL clinically, histologically, and/or phenotypically. The hepatitis B prophylaxis for viral reactivation was not available an in the end the patient was treated only with fludarabine and cyclophosphamide, without rituximab. CD200 should be introduced in the routine panel for flow cytometry to distinguish CLL from mantle cell lymphoma and NOTCH1 mutation is associated with poor prognosis and should be evaluated at diagnosis. CLL with extreme hyperleukocytosis presentation is very rare and sometimes an atypical CLL may represent a diagnostic pitfall. Rezumat În literatura de specialitate sunt prezentate foarte puține cazuri de leucemie limfocitară cronică (LLC), care debutează cu hiperleucocitoză extremă. Descriem cazul unei femei în vârstă de 66 ani, care se prezintă cu hiperleucocitoză extremă de 774.2 x 109 / litru, stadiul Rai III și stadiul Binet C. Pacienta nu are comorbidități și scorul CIRS (scala cumulativă de evaluare a bolii) este cu mult sub 6, cu clearance-ul creatininei normal. Alte aspecte interesante legate de acest caz sunt imunofenotipul atipic, expresia ciclinei D1, infecția cu virusul hepatitei B, care au făcut ca diagnosticul și tratamentul acestei paciente să fie o provocare. Pacienta a fost testată pentru prezența mutației NOTCH1 care a fost pozitivă. Există dovezi că mutațiile NOTCH1 sunt asociate cu boala rapid progresivă și rezistență la tratament. Distincția dintre LLC și limfomul cu celule din manta (LCM) nu este întotdeauna ușoară, deoarece unele cazuri de LCM pot mima LLC din punct de vedere clinic, histologic și/sau fenotipic. Profilaxia hepatitei B pentru reactivarea virală nu a fost disponibilă, iar pacienta a fost tratată numai cu fludarabină și ciclofosfamidă, fără rituximab. Markerul CD200 ar trebui să fie introdus în panelul de rutină pentru citometria în flux pentru a distinge LLC de limfomul de manta iar mutația NOTCH1 este asociată cu un prognostic nefavorabil și ar trebui sa fie evaluată la diagnostic. LLC cu hiperleucocitoză extremă la debut este foarte rară, iar uneori, un LLC atipic poate reprezenta o capcană de diagnostic.