Making the Myocardial Infarction Mortality Iceberg Visible in Argentina

Abstract

Las enfermedades cardiovasculares tienen una elevada incidencia en nuestro país y encabezan históricamente las causas de muerte referidas en los certificados de defunción. El infarto de miocardio es una de las formas más frecuentes y agresivas de presentación, con una significativa morbimortalidad. (1) Las sociedades científicas han encarado desde 1987 encuestas periódicas que nos han permitido conocer datos epidemiológicos sobre la evolución de las modalidades de presentación y mortalidad, así como epidemiológicos-clínicos sobre la forma en que los pacientes son tratados. (2) (3) La mayor limitación de estas encuestas es su representatividad, dado que la participación es voluntaria y, como consecuencia, refleja la práctica de instituciones con motivación académica o comunitaria. Son muy escasos los intentos de relevamiento de la patología infarto desde una mirada poblacional. Hace algunos años Caccavo y cols. publicaron un registro efectuado en la ciudad de Coronel Suárez en la Provincia de Buenos Aires con la intención de estimar la incidencia poblacional de infarto. (4) Sus resultados permitieron estimar para el año 2005 una incidencia de infarto con elevación del segmento ST de 90 por 100000 habitantes, que, corregido para la población de 35 a 64 años, resultó de 41,9 por 100000 habitantes. La cifra de infartos con elevación del ST internados anualmente proyectada para todo el país fue de 31435, y, considerando los infartos sin elevación del ST con los criterios de aquel momento, el total de infartos de pacientes internados ascendía a 42025. (5) En este número de la Revista de Cardiología, se publica el REGIBAR, un estudio cuyo objetivo fue conocer la incidencia y letalidad del infarto en la Ciudad de Bariloche. (6) El REGIBAR difiere mucho del estudio de Coronel Suárez, porque se orientó a la detección de todos los infartos y no solo los de pacientes internados y siguió las recomendaciones del registro MONICA promovido 30 años atrás por la organización mundial de la Salud. (7) Registraron así todos los infartos internados sobre la base de los diagnósticos de egreso, corrigieron, luego, por una exploración guiada por pacientes con niveles de troponina elevados y alcanzaron un total de 80 infartos confirmados en un año. Un primer hallazgo fue que a raíz de esta exploración a partir de los niveles de troponina, uno de cada cinco infartos de pacientes internados no se hubiera registrado partiendo solo de los diagnósticos de egreso. A diferencia del estudio de Caccavo y cols. y de los registros históricos de infarto, solo el 54% tenía elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda, y el 46% se consideró como infarto sin elevación del segmento ST. Sumaron a estos infartos los que los médicos clínicos y cardiólogos podían detectar en sus consultorios, aunque fueron solo una pequeña cantidad (3 casos). La mayor novedad de este estudio es que revisaron sistemáticamente todas las defunciones en ese año, para establecer la posibilidad de diagnósticos de infartos fatales que no hubieran pasado por la internación. Con un gran esfuerzo organizacional, entrevistaron en los casos dudosos a familiares y profesionales y utilizaron para ello el esquema de autopsia verbal propuesto en el estudio PRISMA. (8) Como resultado del análisis de las 506 muertes registradas durante el período del estudio, 16 fueron clasificadas como infartos definitivos o posibles y otras 45 como muertes inclasificables por otras causas. Siguiendo las recomendaciones del MONICA estas muertes se incluyeron como infartos fatales. Surgen así dos realidades muy diferentes que cuestionan nuestra mirada poblacional del infarto. Desde la óptica de los registros, la mortalidad del infarto internado es actualmente del 8%, y coincide con la observada en el REGIBAR (6/80: 7,5%). Pero, al incluir los casos a partir de la consulta ambulatoria, los certificados de defunción y las autopsias verbales, aumenta mucho la incidencia de infarto poblacional y mucho más la mortalidad: el número de infartos anuales asciende de 80 a 144 y la mortalidad es de 67/144, es decir, 46,5%. Expresado en otros términos, 9 de cada 10 fallecimientos por infarto no pasaron por una internación. Estos datos están destinados a generar una gran polémica sobre el funcionamiento real de nuestro sistema de atención de la cardiopatía isquémica aguda, y plantearemos para su discusión algunos interrogantes.