Spontaneous Coronary Artery Dissection: A Rare Cause of Cardiogenic Shock in Young Women

Abstract

La diseccion coronaria espontanea (DCE) es una causa infrecuente de SCA. Se presenta en mujeres jovenes, en ocasiones con elevacion del segmento ST y se asocia con displasia fibromuscular (DFM) 1-2,3,5 . Puede manifestarse como diseccion con rotura intimal o como hematoma intramural. En general,  resuelven espontaneamente con buen pronostico a largo plazo, 1,2,4,5 pero en ocasiones la evolucion es mas compleja como los casos que presentaremos a continuacion. Caso 1: Mujer de 46 anos, sin factores de riesgo. Consulto por angor de 3 horas de duracion asociado a sintomas vagales. ECG sin cambios isquemicos, troponina us 281 ng/L(VN < 14 ng/L) y ecocardiograma con hipocinesia anterolateral y medio apical. La CCG evidencio ramo diagonal (Dg) severo ostial, optandose por tratamiento medico. Treinta minutos luego de la CCG presento TV polimorfa (TVP) y paro cardiorespiratorio (PCR). El ECG presentaba supradesnivel del ST (SST) de 3mm de V2-V4. Se repitio la CCG observandose progresion de lesion previa. Se intento angioplastia  (ATC) que resulto fallida. A los 20 minutos repitio angor, TVP y PCR. La 3er CCG mostro  DA ocluida proximal y obstruccion severa de Cx con flap de diseccion en el tronco de CI. Se asistio con balon de contrapulsacion intraortico (BCIAo),  asistencia respiratoria mecanica (ARM) e inotropicos. Se realizo  ATC a DA. Ante la persistencia de inestabilidad hemodinamica se decidio avanzar con Cirugia Coronaria de emergencia (LIMA-DA y PV-Cx). En el postoperatorio persistio en shock cardiogenico, iniciandose asistencia ventricular mecanica (AVM) con ECMO V-A como puente al trasplante. A las 48hs se realizo trasplante cardiaco. En el seguimiento ambulatorio a 8 meses no presento nuevos eventos cardiovasculares. La anatomia patologica cardiaca revelo DFM de las coronarias con diseccion en DA y Cx, focos isquemicos cicatrizales e infartos en diferente periodos evolutivos. Caso 2: Mujer de 30 anos. Migranosa con consumo de ergotamina trisemanal. Consulta por angina en reposo de 10 minutos de duracion con ECG sin cambios isquemicos, troponina US 186 ng/L. Ecocardiograma con hipoquinesia a nivel apical. A los pocos minutos presenta angor y SST V2-V5 realizandose CCG con evidencia de DCE de tercio proximal y medio de DA comprometiendo toda la extension de la arteria, por lo que se realizo a ATC con stent. A las dos horas repitio angor, SST lateral y shock cardiogenico.  La CCG mostro diseccion del TCI distal y de Cx en tercio medio, realizandose ATC a ambas arterias con stent y asistiendose con BCIAo, ARM e inotropicos, respondiendo favorablemente. En el seguimiento ambulatorio a 8 meses no presento nuevos eventos cardiovasculares. Se realizo angiotomografia sin evidencia de enfermedad en otros lechos vasculares.