Rakenteisesti kirjatun hoitotyön tiedon vuodeosastotason analyysi – esimerkki FinCC-luokituskokonaisuuden käytöstä

Abstract

Rakenteisen hoitotyön luokituksen käyttö potilashoidon kirjaamisessa tekee potilaan hoidon läpinäkyväksi. Se mahdollistaa hoidon prosessien ja hoitamisen sisällön kuvaamisen sekä tiedon tuottamisen päätöksentekoa ja johtamista varten. Suomalaisen hoitotyön luokituskokonaisuuden (FinCC) rakenne jäsentää kansallisesti sovittujen hoitotyön keskeisten rakenteisten tietojen kirjaamista. Tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida FinCC:n käyttöä potilaan hoidon tarpeiden, hoitotoimien ja hoidon tulosten kirjaamisessa sähköisissä potilaskertomuksissa. Tässä kuvailevassa tutkimuksessa sovellettiin tarkoituksenmukaista otantaa kolmen sairaalan medisiinisten osastojen tietovarastoista. Tutkimusaineisto muodostui anonyymeistä osastotason tiedoista, jotka kerättiin kuuden kuukauden ajalta. Aineisto analysoitiin FinCC:n komponentti-, pää- ja alaluokkatasojen käytön jakaumien mukaan. Tulosten mukaan prosessin vaiheita hoidon tarve, hoitotoimet ja hoidon tulokset käytetään kaikissa sairaaloissa. Kaikkia FinCC:n kolmea tasoa käytettiin hoidon kirjaamiseen. Pääsääntöisesti hoidon tarpeiden ja hoitotoimien kirjaaminen tehtiin pää- ja alaluokkatasoille, lukuun ottamatta yhtä sairaalaa, jossa osa hoidon tarpeista kirjattiin käyttämällä komponenttitasoa. Lisäksi kahdessa sairaalassa hoidon tarvetta kirjattiin suoraan prosessin vaiheeseen hoidon tarve, käyttämättä komponentti-, pää- tai alaluokkatasoa. Kaikissa sairaaloissa käytettiin FinCC:n kaikkia komponentteja kuvattaessa hoidon tarpeita ja hoitotoimia, lukuun ottamatta yhtä sairaalaa, joissa komponenttia Elämänkaari ei käytetty hoitotoimien kirjaamisessa. Rakenteista ja tarkkaa potilaan hoidosta tuotettua tietoa voidaan hyödyntää toissijaisessa käytössä analysoitaessa hoitotyön prosesseja ja hoitotyön käytäntöjä. Tätä tietoa voidaan käyttää muun muassa myös henkilöstön osaamisen johtamisessa.