Notificação de incidentes relacionados à cadeia medicamentosa em um hospital de ensino

Rosana Santos Mota, V. Silva, Andreia Santos Mendes, Â. Barros, O. M. Santos, Reneide Santana dos Santos
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Abstract

Objetivo: Analisar a incidência e as notificações de eventos relacionados à cadeia medicamentosa em um hospital de ensino. Métodos: Estudo quantitativo, realizado em um hospital de ensino de Salvador, Bahia, Brasil. Os dados foram coletados a partir das notificações realizadas entre o período de janeiro/2016 a dezembro/2018. Realizou-se análise descritiva dos dados. Resultados: A incidência de incidentes relacionados à cadeia medicamentosa variou entre 0,2 e 2,27 por 100 internações, com maior proporção em indivíduos adultos (49,36%), do sexo feminino (54,94%), raça negra (80,26%), pouca escolaridade (56,66%) e procedentes de Salvador (61,80%). Os incidentes mais notificados foram o erro de administração (52,36%), erro de prescrição (22,32%) e erro de dispensação (16,31%), tendo como possíveis causas problemas no aprazamento (19,31%) e falta de atenção dos profissionais (16,72%). A maioria dos incidentes ocorreu durante o dia (51,93%), sendo notificado pelo farmacêutico (69,53%). Dentre as notificações, houve 13,0% de danos aos pacientes. Conclusão: Houve variação crescente dos incidentes notificados relacionados à cadeia medicamentosa nos anos do estudo e cerca de 13,0% desses foram classificados como eventos adversos. Os achados dão visibilidade ao perfil de evento e se mostram imprescindíveis para ações preventivas.
教学医院药品链相关事件的报告
摘要目的:分析某教学医院药物链相关事件的发生率和通报情况。方法:在巴西巴伊亚州萨尔瓦多市的一家教学医院进行定量研究。数据收集自2016年1月至2018年12月期间的通知。对数据进行描述性分析。结果:与药物链相关的事件发生率为0.2 - 2.27 / 100例,其中成人(49.36%)、女性(54.94%)、黑人(80.26%)、低教育水平(56.66%)和萨尔瓦多(61.80%)的发生率较高。报告最多的事件是给药错误(52.36%)、处方错误(22.32%)和配药错误(16.31%),可能的原因是配药问题(19.31%)和缺乏专业关注(16.72%)。大多数事件发生在白天(51.93%),由药剂师报告(69.53%)。在报告中,13.0%的患者受到伤害。结论:在研究期间,与药物链相关的报告事件的差异越来越大,其中约13.0%被归类为不良事件。这些发现使事件概要具有可视性,并证明对预防行动至关重要。
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