Bir ergende metformin zehirlenmesi

Sayin Editor Biguanid grubundan olan Metformin 1950 rsquo;li yillardan bu yana insulin direnci gelisen diyabetli hastalarda kullanilmaktadir Metformin hiperglisemi karsiti ajan olup oglisemi saglamaktadir Biguanidlerin akut ve kronik kullaniminda bilinen toksik etkisi laktik asidozdur Biguanidlerden fenformin ciddi laktik asidoz etkisi nedeniyle 1976 rsquo;da Amerika pazarindan cekilmistir Akut asiri metformine bagli laktik asidoz olumcul seyredebilmektedir 1 Burada klinigimizde metformin zehirlenmesi ile izlenen bir olgu sunulmustur On bes yasinda kiz hasta acil servisimize metformin zehirlenmesi nedeniyle yonlendirildi Intihar amacli 40 adet 1000 mg metformin iceren tableti aldiktan sonra karin agrisi baslayan olguya mide yikamasi ve aktif komur uygulamasi yapilmis ve ayni donemde kan sekeri 28 mg dL saptanmasi nedeniyle IV damar ici dekstroz hizla verilmisti Acil servisteki muayenede bilinci dalgalanan zaman zaman belirgin ajitasyonlari saptanan ve Kussmaul solunumu belirginlesen hasta yogun bakima alindi Basvuru aninda kan sekeri 112 mg L olan ve olasi damar yolu sorunu nedeniyle kan sekeri 35 mg dL rsquo;ye dusen olguya IV damar ici dekstroz hizla verildi ve 10 dektrozlu sivi tedavisi devam edildi Kan gazinda pH 6 99 HCO3 6 3 mmol L PCO2 27 3 mmHG BE 22 7 mmol L iken laktat duzeyi 134 mg dL 0 4 2 2 olarak saptandi Hb 12 5 g dL lokosit 17 000 mm3 trombosit 389 000 mm3 ure 21 mg dL kreatinin 1 97 mg dL sodyum 123 mEq L potasyum 3 1 mEq L idi Tamamlayicili bikarbonat tedavisi basladiktan alti saat sonraki kan gazinda pH 6 95 HCO3 5 4 mmol L PCO2 26 1 mmHg BE 27 3 mmol L idi Solunum sikintisi artan hasta hastaneye kabulunun sekizinci saatinde entube edildi Hastaya sag juguler santral venoz diyaliz kateteri takildi Hipotansiyon gelismesi nedeniyle dopamin tedavisi baslandi ve 120 ml dak olacak sekilde devamli veno venoz hemodiyafiltrasyon uygulamasi yapildi Ilk hemodiyafiltrasyon islemi 10 saat sureyle diyaliz sivisi kullanilarak gerceklestirildi Entubasyondan sekiz saat sonra ekstube edildi Yatisinin ikinci gununde laktat 93 3 mg dL ure 64 mg dL kreatinin 1 4 olmasi nedeniyle ikinci kez devamli veno venoz hemodiyafiltrasyon uygulamasi ayni sekilde 120 ml dak kan ile diyaliz sivisi kullanilarak 24 saat sureyle gerceklestirildi Yatisinin dorduncu gununde pH 7 44 HCO3 22 mmol L PCO2 45 3 mmHg BE 1 5 mmol L laktat 7 mg dL ure 20 mg dL kreatinin 0 53 sodyum 135 mEq l potasyum 3 7 mEq l olunca yogun bakimdan cikarildi Olgu yatisinin 10 gununde taburcu edildi Kronik kullanimda metforminin laktik asidoz yapici etkisi 100 000 hastada 1 10 arasinda bulunmustur Metformin tedavisi sonrasinda laktik asidoz gelisen 49 olguluk bir seride olum 45 oraninda saptanmistir 2 Calismada olumu ongoren degiskenlerin karaciger yetersizligi ve protrombin zamaninin uzamasi oldugu ifade edilmistir Olgumuzda karaciger yetersizligi yoktu ve protrombin zamani normaldi Metformin iliskili laktik asidoz daha cok akut asiri kullanima baglidir Kan gazi ve laktat degerlerinin olumde ongorulebilen iki degisken olabilecegi bir calismada gosterilmistir Yirmi iki olgunun degerlendirildigi calismada; pH degeri 6 9 rsquo;un uzerinde laktat duzeyi 225 mg dL rsquo;in altinda olan 16 olgu hayatta kalmayi basarirken pH degeri 6 9 rsquo;un altinda laktat degeri 225 mg dL rsquo;in uzerinde olan alti olgunun besinde olum gozlenmistir 3 Olgumuzda kan pH 6 95 seviyesine inip laktat duzeyi 230 mg dL rsquo;ye kadar cikti Ancak erken ve etkili hemodiyafiltrasyon girisimi sayesinde laktat duzeyleri ve kan gazi degiskenleri normale geldi Metforminin hipoglisemik yan etkisi diger agizdan alinan antidiyabetiklerle beraber kullanilinca ortaya cikabilir Ayrica asiri doz metformin kullaniminda hipoglisemi gelisebilir Bu nedenle asiri doz metformin kullanimi ile basvuran olgularda hipoglisemiye dikkat edilmelidir Olgumuzda da iki kez belirgin hipoglisemi gozlenmis ve gerekli girisim yapilmistir Metformine bagli laktik asidozda bikarbonat tedavisi tartismalidir Bikarbonat uygulamasi tekrarlayan metabolik alkaloza serum potasyum ve kalsiyum bozukluklarina miyokardiyal islev bozukluklara neden olabilir Metformin iliskili laktik asidoz tedavisinde hemodiyalizin etkin oldugu gosterilmistir Ciddi metabolik asidozu olan olgularda yogun bikarbonat tedavisinin etkin olmadigi ozellikle de bobrek sorunu olan olgularda pH lt;7 1 ise hemodiyaliz tedavisi uygulanmasi onerilmektedir 4 Ayrica surekli veno venoz hemodiyafiltrasyonun da etkili oldugu gosterilmistir Ancak hemodiyafiltrasyonun geleneksel hemodiyalize gore ilacin atilimina etkisinin daha az oldugu ifade edilmektedir 5 Hemodiyalizi tolere etmeyen ve hemodinamisi stabil olmayan olgulara uygulanmalidir Olgumuzda uygulanan yogun bikarbonat tedavisi faydali olmamistir ve yatisinin 10 saatinde hemodiyafiltrasyon uygulanmistir Literatur taramasinda ergenlerde metformin zehirlenmesine bagli laktik asidoz gelisen ikisi ulkemizden yayinlanan dort olgu bildirilmistir 6 9 Kiz cinsiyette ve 14 16 yas arasindaki olgularda asiri doz metformin 25 ile 63 g alim sonrasinda laktik asidoz gelismistir Bir olgu bikarbonat tedavisi bir olgu hemodiyaliz iki olgu ise devamli veno venoz hemodiyafiltrasyon sonrasinda hayatta kalmayi basarmislardir Son yillarda sismanlik dolayisiyla tip 2 diyabetli olgular artmaktadir Metformin kullaniminin artmasi bu ilacin yan etkileri konusunda cocuk hekimleri ve cocuk endokrinologlarinin daha da bilgilenmesini gerektirmektedir Ciddi asidozu gelisen olgularda ph lt;7 1 bikarbonat tedavisinin etkili olmadigini erken hemodiyaliz veya hemodiyafiltrasyon girisiminin hayat kurtarici oldugunu vurgulamak istiyoruz Ya shy;zisma Ad shy;re shy;si Ad shy;dress for Cor shy;res shy;pon shy;den shy;ce: Dr Erdal Eren Harran Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali Şanliurfa Turkiye E pos shy;ta: erderen@yahoo com Ge shy;lis Ta shy;ri shy;hi Re shy;cei shy;ved: 14 05 2012 Ka shy;bul Ta shy;ri shy;hi Ac shy;cep shy;ted: 28 08 2012 Kay shy;nak shy;lar 1 Lalau JD Mourlhon C Bergeret A Lacroix C Consequences of metformin intoxication Diabetes Care 1998; 21: 2036 7 2 Lalau JD Race JM Lactic acidosis in metformin treated patients Prognostic value of arterial lactate levels and plasma metformin concentrations Drug Saf 1999; 20: 377 84 3 Dell 39;Aglio DM Perino LJ Kazzi Z et al Acute metformin overdose: examining serum pH lactate level and metformin concentrations in survivors versus nonsurvivors: a systematic review of the literature Ann Emerg Med 2009; 54: 818 23 4 Lalau JD Andrejak M Morini egrave;re P et al Hemodialysis in the treatment of lactic acidosis in diabetics treated by metformin: a study of metformin elimination Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1989; 27: 285 8 5 Harvey B Hickman C Hinson G Ralph T Mayer A Severe lactic acidosis complicating metformin overdose successfully treated with high volume venovenous hemofiltration and aggressive alkalinization Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 598 601 6 Lacher M Hermanns Clausen M Haeffner K Brandis M Pohl M Severe metformin intoxication with lactic acidosis in an adolescent Eur J Pediatr 2005; 164: 362 5 7 Harvey B Hickman C Hinson G Ralph T Mayer A Severe lactic acidosis complicating metformin overdose successfully treated with high volume venovenous hemofiltration and aggressive alkalinization Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 598 601 8 Dogru O Koken R Bukulmez A Yurumez Y Ovali F Metformin overdose: a case report Journal of the Indian Society of Toxicology 2005; 1: 41 5 9 Gura M Devrim S Sagiroglu AE Orhon Z Sen B Severe metformin intoxication with lactic acidosis in an adolescent: a case report The Internet Journal of Anesthesiology 2010; 27: 2