Interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse

Objectif

Recommandations de pratiques cliniques dans l’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse du premier trimestre.

Matériel et méthode

Une revue systématique de la littérature en langue française et anglaise, concernant la prise en charge des patientes en demande d’IVG médicamenteuse, a été réalisée sur PubMed, Cochrane Library et sur les recommandations des sociétés savantes internationales.

Résultats

L’efficacité de la méthode médicamenteuse est supérieure à 95 % lorsque les protocoles sont adaptés en fonction de l’âge gestationnel (NP1). Le misoprostol seul est moins efficace qu’une association mifépristone–misoprostol (NP1). Le géméprost est moins efficace que le misoprostol (NP2). La dose de 200 mg de mifépristone doit être préférée à la dose de 600 mg quel que soit le terme (NP1, grade A). La mifépristone peut être prise à domicile (accord professionnel). L’intervalle libre entre mifépristone et misoprostol doit être entre 24 à 48 heures (NP1, grade A). Avant 7 SA, le misoprostol doit être donné par voie orale à la dose de 400 μg (NP1, grade A) éventuellement renouvelé après 3 heures en l’absence de métrorragies. Entre 7 et 14 SA, pour une efficacité optimale, il ne faut pas raccourcir le délai entre mifépristone et misoprostol en dessous de 8 heures (grade A). Un délai de 24 à 48 heures n’a aucune incidence sur l’efficacité de la technique médicamenteuse à condition que la dose de misoprostol soit suffisante à 800 μg (NP1). Les voies d’administration du misoprostol vaginale, sublinguale ou buccale sont plus efficaces et mieux tolérées que la voie orale qui devrait être abandonnée (NP1). La dose de 800 μg de misoprostol administrée par voie sublinguale ou buccale a la même efficacité que celle administrée par voie vaginale mais est moins bien tolérée sur le plan digestif (NP1, grade A). Entre 7 et 9 SA, il ne semble pas nécessaire de répéter les doses alors qu’il faut les répéter au-delà de 9 SA (grade B). Entre 9 et 14 SA, après la première dose, 400 μg doivent être administrées toutes les 3 heures par voie vaginale, buccale ou sublinguale et répétées si nécessaire (jusqu’à 5 doses supplémentaires) (NP2, grade B). Il n’existe pas de preuve suffisante pour recommander une antibioprophylaxie systématique dans le cadre d’une IVG médicamenteuse (accord professionnel). Les contre-indications sont rares mais doivent être respectées (allergie aux produits, anémie profonde, troubles de la coagulation, traitement anticoagulant, porphyrie, GEU confirmée ou suspectée) ainsi que les précautions d’emploi (pathologies graves, traitement corticostéroïdes). En l’absence de facteurs de risque et de symptômes, une grossesse de localisation indéterminée (GLI) à l’échographie endovaginale associée à un taux d’hCG plasmatique généralement choisi inférieur à 1500 UI, (ou 2500 UI si échographie sus-pubienne) ne contre-indique pas l’IVG médicamenteuse. Il est recommandé d’informer les femmes du risque de non-diagnostic de GEU et des signes qui doivent les alerter. Un suivi plus précoce par dosage des hCG plasmatiques est recommandé afin de s’assurer de leur décroissance. Allaitement, obésité, grossesse gémellaire et utérus cicatriciel ne sont pas des contre-indications à l’avortement médicamenteux du premier trimestre. Les effets indésirables (troubles digestifs et ceux de la thermorégulation) au cours de l’avortement médicamenteux sont le plus souvent peu intenses et de courte durée. Un traitement anti-émétique devrait être proposé en prophylactique (accord professionnel). La douleur augmente avec l’âge gestationnel de la patiente (NP1). L’ibuprofène est le traitement antalgique à privilégier (NP1). La prescription systématique ou à la demande de l’ibuprofène se fera selon les habitudes des équipes (accord professionnel). À la suite d’un avortement médicamenteux, un suivi est recommandé pour s’assurer du succès de la méthode (NP2, grade B). Les modalités de surveillance, échographique et/ou par hCG combinés à l’histoire clinique sont des méthodes fiables et sont laissées au choix des équipes (grade B). Une baisse supérieure à 80 % du dosage sanguin initial d’hCG, 15 jours après l’IVG médicamenteuse est en faveur d’une réussite de celle-ci (grade B).

Conclusion

L’IVG médicamenteuse est une méthode sûre et efficace jusqu’à 14 SA à condition de respecter des protocoles qui différent selon l’âge gestationnel. Les femmes doivent être informées des avantages et inconvénients des méthodes en fonction du terme et des effets secondaires ce qui leur permettra de choisir la méthode qui leur convient le mieux.

Objective

Updated clinical recommendations for medical induced abortion procedure.

Methods

A systematic review of French and English literature, reviewing the evidence relating to the provision of medical induced abortion was carried out on PubMed, Cochrane Library and international scientific societies recommendations.

Results

The effectiveness of medical abortion is higher than 95% when the protocols are adjusted to gestational age (EL1). Misoprostol alone is less effective than a combination of mifepristone and misoprostol (EL1). Gemeprost is less effective than misoprostol (EL2). The dose of 200 mg of mifepristone should be preferred to 600 mg (NP1, Rank A). Mifepristone can be taken at home (professional agreement). The optimum interval between mifepristone and misoprostol intake should be 24 to 48 hours (EL1, grade A). Before 7 weeks LMP, the dose of 400 μg misoprostol should be given orally (EL1, grade A) eventually repeated after 3 hours if no bleeding occurs. For optimal effectiveness between 7 and 14 LMP, the interval between mifepristone and misoprostol should not be shortened to less than 8 hours (grade 1). An interval of 24 to 48 hours will not affect the effectiveness of the method provided misoprostol dosage is 800 μg (EL1). Vaginal, sublingual or buccal routes of administration are more effective and better tolerated than the oral route, which should be abandoned (EL1). An amount of 800 μg sublingual or buccal misoprostol route has the same effectiveness than the vaginal route but more gastrointestinal side effects (EL1, grade A). Between 7 and 9 LMP, it does not seem necessary to repeat misoprostol dose whereas it should be repeated beyond 9 SA (grade B). Between 9 and 14 LMP, the dose of 400 μg misoprostol given either vaginally, buccally or sublingually should be repeated every 3 hours if needed (with a maximum of 5 doses) (EL2, grade B). There is no strong evidence supporting routine antibiotic prophylaxis for medical abortion (professional agreement). Rare contraindications should be respected (known hypersensitivity to misoprostol or mifepristone, inherited porphyria, severe anemia, hemorrhagic disorders or current anticoagulation therapy, suspected or confirmed ectopic pregnancy) as well as precautions of use (severe disease or on-going corticosteroid therapy). With no risk factors or symptoms, a pregnancy of unknown location (PUL) at the endovaginal ultrasound associated with a level of hCG usually chosen at less than 1500 IU (or 2500 IU with an abdominal probe) is not a contraindication of medical abortion as long as the woman is informed of the risk of undiagnosed ectopic pregnancy and knows how and when to seek emergency attention. An earlier than usual follow-up of the decrease of hCG levels is highly recommended. Breastfeeding, obesity, twin pregnancy and scared uterus are not contraindications for first trimester medical abortion. Side effects (gastro intestinal and thermoregulation disorders) during the procedure are generally of low intensity and short duration. A prophylactic treatment for nausea should be proposed (professional agreement). The pain increases with gestational age of the pregnancy (EL1). Ibuprofen is the first choice of painkiller (EL1). Ibuprofen will be systematically proposed or given on demand according to the practice of each facility (professional agreement). After a medical abortion, a follow-up assessment to confirm completion of the abortion is recommended (EL2, grade B). Clinical history combined with ultrasound and/or hCG blood level are both reliable methods and can be left with the choice of each facility (grade B). A fall of more than 80% of the initial blood level of hCG, fifteen days after the procedure is in favor of the success of the method (grade B).

Conclusion

Medical abortion is a safe and efficient abortion method up to 14 weeks LMP. To be effective, the drug regimen should be adapted to gestational age. Women should be informed of advantages and disadvantages of the method according to the gestational age and side effects so she can choose the method that fits her best.