Glutenbedingte Hauterkrankungen: Klinik, Diagnostik und Therapie

Abstract

Glutenbedingte Erkrankungen sind ein breites Spektrum immunvermittelter klinischer Erscheinungen, die durch den Verzehr von Gluten ausgelöst werden.¹ Die Zöliakie ist die am besten charakterisierte Erkrankung innerhalb dieses breiten klinischen Spektrums. Glutensensitivität bezieht sich auf alle glutenbedingten Erkrankungen, einschließlich derjenigen mit serologischer Positivität für Glutensensitivität-bezogene Antikörper, aber ohne gastrointestinale Symptome.¹ Die Assoziation zwischen Zöliakie und Dermatitis herpetiformis (DH), die als Hautmanifestation der Zöliakie gilt, ist die bekannteste. Es wurde aber auch über mehrere andere Hauterkrankungen in Verbindung mit der Zöliakie berichtet, darunter Psoriasis, atopische Dermatitis (AD) und chronische Urtikaria (CU).² Darüber hinaus wurden Hautmanifestationen auch bei Patienten mit Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (NCGS) berichtet, die durch Symptome gekennzeichnet sind, die durch die Aufnahme von Gluten ausgelöst werden und sich bei glutenfreier Ernährung bessern.³ In dieser Arbeit werden alle Hautmanifestationen im Zusammenhang mit der Glutenaufnahme behandelt.

Die Diagnose der DH stützt sich auf eine Reihe verschiedener Untersuchungen und sollte bei Patienten mit klinischen Läsionen, die mit einer DH vereinbar sind, durchgeführt werden. Während die DIF das zentrale diagnostische Instrument für eine korrekte Diagnose ist, können eine histologische Untersuchung und eine serologische Analyse dazu beitragen, das diagnostische Panel zu vervollständigen.⁴⁰ Das diagnostische Training kann in Hauptkriterien für die DH-Diagnose (passende Anamnese, klinische Präsentation und positive DIF) (Tabelle 2) und sekundäre Kriterien, einschließlich Histologie, serologische Diagnostik und Duodenalbiopsie, unterteilt werden (Tabelle 3). Die DIF sollte auf intakter Haut, 1–3 mm neben der betroffenen Haut, durchgeführt werden.⁴⁰ Es ist zwingend erforderlich, die DIF durchzuführen, bevor mit Dapson oder glutenfreien Ernährung begonnen wird, da beide schnell zu falsch negativen Ergebnissen führen können.⁴⁰ Bei der DIF werden typischerweise granuläre IgA-Ablagerungen entlang der dermoepidermalen Grenzfläche und in den Gefäßen der Papillenspitzen nachgewiesen (Abbildung 2a).^{5, 30} Seltener können IgA-Ablagerungen in elastischen Fasern, Arrector-Pili-Muskeln, Fasern um Haarfollikel und in der Basalmembran von Schweißdrüsen und -kanälen beobachtet werden.⁴¹ Gelegentlich lassen sich IgA-Ablagerungen entlang der Basalmembran der Haarfollikel und in den Gefäßen der retikulären Dermis nachweisen.⁴¹ Darüber hinaus können Fibrinogenablagerungen an denselben Stellen wie IgA-Ablagerungen beobachtet werden.⁴¹ In Zweifelsfällen können Minor-Kriterien für die richtige Diagnose hilfreich sein (Tabelle 3). Die Histologie sollte immer zusammen mit der DIF durchgeführt werden. Histologische Befunde sind charakteristisch, aber definitiv nicht spezifisch für DH. Ein reichhaltiges neutrophiles Infiltrat findet sich typischerweise in den dermalen Papillen und führt zur Bildung der neutrophilen Mikroabszesse (Abbildung 2b–d). Bei blasenbildenden Läsionen kann eine subepidermale Ablösung der Basalmembran festgestellt werden (Abbildung 2b,c). In der Dermis findet sich häufig ein gemischtes Entzündungsinfiltrat, das hauptsächlich aus Neutrophilen, Eosinophilen und T-Zellen besteht. Serologische Tests können in indirekte Immunfluoreszenz (IIF) und enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) unterteilt werden, wobei letzterer standardisiert und einfacher durchzuführen ist. Die serologische Analyse von zirkulierendem IgA gegen TG2 mittels ELISA wird als Nachweis von Autoantikörpern und als Instrument zur Überwachung der Einhaltung der glutenfreien Ernährung bei Patienten empfohlen.⁴² Darüber hinaus kann die Verwendung von ELISA zum Nachweis von IgA gegen TG3 zusätzlich zum TG2-ELISA in Betracht gezogen werden, da TG3-Antikörper auch in einer Untergruppe von DH-Patienten nachgewiesen werden können, die keine TG2-Antikörper aufweisen.^{40, 43} Antikörpertests gegen Anti-Gliadin oder anti-deamidiertes Gliadin werden aufgrund des Fehlens standardisierter Tests und der mangelnden Spezifität nicht empfohlen.⁴⁰ Die indirekte Immunfluoreszenz an Affen- oder Kaninchenösophagus kann zum Nachweis von IgA-Endomysium-Antikörpern (EMA) verwendet werden, die ein wabenartiges endomysiales Färbemuster um glatte Muskelfasern zeigen.⁴⁴ Während die Sensitivität dieser Technik bei unbehandelten DH-Patienten zwischen 60% und 90% liegt, beträgt die Spezifität nahezu 100%.⁴⁴ Kürzlich wurde in einer Studie gezeigt, dass Affenleber als Substrat eine ähnliche Spezifität bei gleichzeitig hoher Sensitivität (90%) aufweist.⁴⁵ Die HLA-DQ2/DQ8-Typisierung wird bei der Diagnose von DH nicht routinemäßig empfohlen, kann aber in ausgewählten Fällen als Erweiterung der Basisdiagnostik in Betracht gezogen werden.⁴⁰ Eine Beurteilung des Entzündungsstatus des Dünndarms könnte nützlich sein, um den Grad der Enteropathie bei DH-Patienten zu bewerten und sie für die zentrale Bedeutung der glutenfreien Ernährung zu sensibilisieren. Schließlich könnten in sehr seltenen und ausgewählten Fällen ergänzende Tests wie der Jodpflastertest durchgeführt werden.^{40, 46}

Diese Arbeit wurde von PEGASUS (FOR 2497) unterstützt. Dr. med. Farzan Solimani nimmt am BIH Charité Clinician Scientist Program teil, das von der Charité – Universitätsmedizin Berlin und dem Berlin Institute of Health an der Charité (BIH) gefördert wird. Die Autoren sind Prof. Dr. med. Michael Hertl außerordentlich dankbar für die gründliche Revision, Unterstützung und Mentoring.

Keiner.

Liebe Leserinnen und Leser, der Einsendeschluss an die DDA für diese Ausgabe ist der 30. September 2025.

Die richtige Lösung zum Thema „Okkludierende kutane Vaskulopathien: Seltene Differenzialdiagnosen“ in Heft 04/2025 ist: 1b, 2d, 3c, 4b, 5b, 6a, 7d, 8b, 9d, 10d

Bitte verwenden Sie für Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lösung online unter http://jddg.akademie-dda. de ein.