Quelles données pour les plaies de l’artériopathie ?

Abstract

La Société de chirurgie vasculaire (SVS), la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESCM) et la Fédération mondiale des sociétés vasculaires (WFVS) recommandent l’utilisation d’un système de classification tel que le WIFI (Wound Ischemia Foot Infection) qui classe l’étendue de la plaie, le degré d’ischémie et la gravité de l’infection pour guider la prise en charge clinique de tous les patients suspects d’ischémie chronique menaçante des membres inférieurs (ICMMI). La pression d’orteil et l’index de pression systolique d’orteil (IPSo) sont recommandés chez tous les patients suspects d’ICMMI qui présentent une perte tissulaire (1,B). Une pression d’orteil < à 30 mmHg est un critère de diagnostic hémodynamique d’ICMMI (grade 1+). La SFMV suggère que la TcPO2 au repos à l’avant-pied soit utilisée pour mieux définir le pronostic des patients atteints d’ICMMI (grade 2+) en combinaison avec la mesure de la pression des orteils (grade 2+). Une TcPO2 au repos < 30 mmHg est un critère de diagnostic hémodynamique d’ICMMI (grade 1+). La TcpO2 étagée peut aider à la décision du niveau d’amputation. En 2023, Les recommandations récentes inter-sociétaires de l’IWGDF, ESVS et SVS recommandent l’utilisation du score WIFI pour évaluer la probabilité de guérison et le risque d’amputation en cas de plaie chez les patients diabétiques. Dans ce cas, un geste de revascularisation doit être envisagé en cas de pression de la cheville < 100 mmHg ou pression des orteils < 60 mmHg.

En cas d’ulcère artériel, hors diabète, un geste de revascularisation est recommandé à tous les patients à risque moyen qui sont à des stades avancés (WIFI stade clinique 4) et des déficits de perfusion importants (par ex. WIFI ischémie grades 2 et 3) (grade 1). Les données disponibles sont pauvres et peu probantes pour déterminer la stratégie thérapeutique des soins locaux en cas de plaies artérielles. Des consensus d’expert (SVS–ESCM) recommandent d’effectuer en urgence un drainage chirurgical et un débridement (y compris une amputation mineure si nécessaire) et commencer un traitement antibiotique, chez tous les patients suspects d’ICMMI qui présentent une gangrène humide.

Concernant les soins des plaies, on retrouve très peu d’essais cliniques randomisés pour guider la stratégie thérapeutique locale. Un travail inter-société a été initié par la SFFPC pour réaliser des recommandations, selon un consensus Delphi, pour la prise en charge locale des plaies de l’artériopathe.