Analyse des événements indésirables liés à la prestation des soins de santé : Démarche structurée et grille d'analyse

Abstract

Le présent rapport va définir les bases d'un cadre normatif servant à évaluer et à colliger les divers incidents et accidents liés à la prestation des soins dans les centres hospitaliers. Notre objectif est d'une part, d'aider à structurer au sein des établissements l'analyse approfondie des accidents et incidents liés à la prestation des soins tout en gardant une flexibilité pour les hôpitaux qui utilisent déjà d'autres outils et d'autre part, de standardiser l'identification des événements indésirables et l'analyse des causes, des facteurs de contexte et de la gestion des situations à risque pour permettre une remontée de certaines informations au niveau local puis national. Nous allons proposer une démarche structurée pour mener les analyses approfondies et présenter un outil d'analyse (appelé « Grille d'analyse CIRANO », qui s'appuie sur un modèle utilisé dans l'industrie nucléaire validé par de nombreuses études) qui permet d'identifier les vulnérabilités du système de soins dans son ensemble. La Grille d'analyse CIRANO peut servir de base commune aux établissements et permettre une standardisation « minimum » des registres locaux. En effet, il peut être utilisé comme outil d'analyse s'il est intégré dans la démarche proposée ou comme rapport d'analyse pour reporter l'ensemble des résultats de l'analyse dans le cas où d'autres outils d'analyse seraient utilisés. Une étude est en cours pour adapter la démarche et la Grille d'analyse aux autres types d'établissements (CLSC, CHSLD,?).